患者同医疗机构发生医疗纠纷后，双方往往很难自行协商解决，这时医疗纠纷调解是派上了用场。患者可以向卫生行政部门申请调解，这时要提交一份纠纷调解申请书，来表达自己的主张。按照规定，调解申请应当是书面形式，那么医疗纠纷申请调解书怎么写？下面我们通过一篇范文具体了解下吧。
1、患方当事人基本情况
患者姓名
性别
年龄
身份证号
电话
家庭住址
2、申请调解的纠纷事实： 某年某月，某某患者深感身体不适，于是前往某某医疗机构进行诊治，某某医疗机构出具诊断书一份，诊断书上写明：某某患者患有某种疾病，具体病症状况等，医方准针对患者病症给出了建议。患者谨遵遗嘱进行治疗，在治疗过程中，医方不慎×××× ,导致患者××××。
3、申请调解的争议要点及理由：
针对上述案件事实，证明医方在治疗过程中存在过错，导致某某患者××(写结损害结果)，侵犯了该患者的身体健康生命权，因该患者受到的损害是由于乙方的过错而造成的，故现请求医方赔偿患者的损失
4、申请调解的赔偿金额：
本案件申请赔偿的损失包括：医疗费用、交通费、补助费、身体残疾补助金等
申请人：患者姓名
申请日期：某年某月某日
发生的赔偿等民事责任争议，医患双方可以协商解决;不愿意协商或者协商不成的，当事人可以向卫生行政部门提出调解申请，也可以直接向人民法院提起民事诉讼。双方当事人协商解决医疗事故的赔偿等民事责任争议的，应当制作协议书。协议书应当载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故登记以及协商确定的赔偿数额等，并由双方当事人在协议书上签名。
已确定为医疗事故的，卫生行政部门应医疗事故争议双方当事人请求，可以进行调解。调解时，应当遵循当事人双方自愿原则，并应当依据《医疗事故处理条例》的规定计算赔偿数额。经调解，双方当事人就赔偿数额达成协议的，制作调解书，双方当事人应当履行;调解不成或者经调解达成协议后一方反悔的，卫生行政部门不再调解。
通过上面这篇范文，我们应该对医疗纠纷申请调解书怎么写有了初步了解。按照规定，患者在医疗纠纷调解申请书中，要写清双方信息，如实描述医疗纠纷产生过程及原因，并提出要求调解的事项及申请调解的赔偿金额。卫生行政部门会本着双方自愿的原则展开调解，如果达成一致意见，则双方会签署一份调解协议。
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