全方位多途径一体化”治疗失眠新方案
河南省煤炭总医院 金德海
概述
失眠是最常见的睡眠障碍疾病之一。现代药物治疗需长期服用，且容易产生药物依赖和停药反弹。传统中医学历代医家均对本病有详尽而不同的阐释，治疗方式亦各异。本文汲取中医学各种治疗方式的优点对其有机整合，形成灵活的“全方位多途径一体化”治疗新方案，本方案可根据病人不同情况（如环境，时间，经济，症候），各方法单独进行治疗 , 也可联合进行治疗。经临床应用效果可喜，从而解决了慢性失眠临床中一些实际问题，值得临床推广应用。
一、失眠的定义
失眠通常指患者对睡眠时间和(或)质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验。按临床常见的失眠形式有:(1)睡眠潜伏期延长 :入睡时间超过 30 min;(2)睡眠维持障碍:夜间觉醒次数≥2次或凌晨早醒;(3)睡眠质量下降:睡眠浅、多梦;(4)总睡眠时间缩短:通常少于 6 h;(5)日间残留效应(diurnal residual effects):次晨感到头昏、精神不振、嗜睡、乏力等。
二、失眠的分类
根据病程分为:(1)急性失眠:病程小于 4周;(2)亚急性失眠:病程大于 4周, 小于 6个月;(3)慢性失眠:病程大于6个月。 慢性失眠又可分为原发性和继发性两类。继发性可由心理性（抑郁焦虑症、创伤后应激障碍、）和生理性（更年期，围绝经期）及躯体性（心脏病、卒中、消化道疾病，不宁腿综合征，疼痛等）疾病引起。原发性慢性失眠的诊断缺乏特异性指标，主要是一种排除性诊断。当可能引起失眠的病因被排除或治疗痊愈以后，仍留失眠症状即可诊断为原发性失眠。
生理心理性失眠症诊断标准
① 患者的症状符合失眠诊断标准。②失眠至少持续一个月。③患者有条件性睡眠困难和（或）高度唤醒的证据，符合下面至少一条：a 过分关心睡眠和高度担心失眠。b 在规定的上床时间或小睡时间内很难入睡，但是当不打算睡觉时，在单调的活动中入睡不难。c 在远离家中的地点比在家中睡得好。d 思维兴奋以插入性想法或不能意愿地停止阻睡思维活动为特征。e 高度躯体紧张，如无法放松让自己入睡。④睡眠干扰不能用其他睡眠障碍、内科或神经科障碍、情感障碍、药物或物质滥用更好的解释
失眠的常见原因
• 生理性原因 可见于出差、倒时差、轮班、坐车船、光线太强、噪音、异常气味的刺激、环境影响（战争、风雨雷电等）、吸烟、饮用兴奋性饮料，床褥不适, 情绪激动等.,
• 病理性原因 可见于疼痛、搔痒、呼吸疾病（如咳嗽、哮喘、睡眠呼吸暂停综合征等）、心血管疾病（如严重的高血压、阵发性心动过速等）、消化系统疾病（胃食道反流，胃及十二指肠溃疡、胃及肠的痉挛性疼痛，消化不良等）、泌尿系统疾病（如尿路感染、水肿等）、神经系统疾病（如三叉神经痛、偏头痛等）、精神疾病（如焦虑症、抑郁症、疑病症、恐惧症、强迫症、精神分裂症等）、内分泌系统疾病（如甲亢、更年期综合征等）, 不宁腿综合征等.
精神心理性原因 工作紧张、失恋、家庭纠纷、黑白事件、突发事件等。
药物性原因长期服用抗抑郁药物，他汀类，等等引起的失眠。
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• 笔者在临床工作中体会到, 慢性失眠病人病程长，病因复杂，要想最大限度的为病人解除痛苦，单靠一方一法是非常困难的，在森田疗法（日本森田正 马创 立 的带 有 浓 厚 东 方 文 化色 彩的一 种心 理咨 询 与治疗方 法 ），认知行为疗法（美国匹兹堡大学医学院的Reynolds 教授）及河南中医学院第三附属医院周运峰副教授的“三部推拿法治疗不寐技术”及湖南中医药高等专科学校康复保健系王德瑜老师的“天地人”三步联合推拿对失眠症的治疗方法探讨等的基础上总结归纳整理出慢性失眠“全方位多途径一体化”治疗新方案。
• 本方案可根据病人不同情况（如环境，时间，经济，症候），各方法单独进行治疗 , 也可联合进行治疗。应用于临床最大限度的为病人解除了痛苦。
慢性失眠 “全方位多途径一体化”治疗新方案的具体内容
“全方位多途径一体化” 治疗新方案具体内容包括：1认知行为疗法，2“天地人”【头面部 (天)、足部 (地)、背腹部(人)】三步联合推拿按摩疗法，3穴位敷贴疗法 4艾灸疗法
5药物疗法（非镇静催眠药）。
认知-行为治疗（CBT）的具体方法
认知-行为治疗（ CBT）包括认知治疗、 睡眠健康教育、刺激控制疗法、 睡眠限制疗法、 放松疗法 、 生物反馈疗法、矛盾意向疗法和运动疗法。最常用的是认知治疗 、 睡眠健康教育、 刺激控制疗法、睡眠限制疗法和运动疗法的联合应用。
认知治疗
• 1.认知治疗： 大多数失眠症患者存在很多非理性思维 , 对睡眠有着莫名的恐惧
• 认为每晚应睡 8 ～ 10 个小时 ,否则第二天无法正常工作和生活;认为睡不好觉会对身体健康造成极大的危害, 过分夸大了失眠的严重性。因此对自身睡眠状况要求苛刻, 一旦无法实现, 将造成心理上的焦虑恐惧 , 害怕睡觉, 使人体生理警觉程度提高, 陷入恶性循环之中。认知治疗就是要纠正患者的非理性思维 , 让患者以轻松的姿态正视睡眠, 以提高睡眠的质量。具体方法如下 :
• (1)与患者共同协作找出与睡眠有关的不良认知和行 为 。 总结常见的不良认知有:①睡眠期望过高 (每晚睡眠应至少 8 小时);②过分夸大失眠的严重性;③做梦有害健康;④安眠药有毒 ,服用会让人变傻 ;⑤睡眠应该能被控制 ;⑥失眠是自己体内发生某种化学变化或缺乏某种物质所致 ;⑦所有的身体不适均由失眠引起;⑧不知道或不愿承认失眠症与精神刺激之间的关系;⑨一到晚上就担心 、 害怕睡不好觉 ;⑩失眠是可以预见的 , 失眠症患者中有 2/ 3 的人认为自己可以预言自身的睡眠状况 。
• (2)逐步矫正患者的非理性信念和认知模式 ,用新的理念和行为代替过去不合理的理念和行为 :①睡眠时间有很大的个体差异, 只要白天不觉得困倦就表明睡眠时间已经充足。而且睡眠时间的长短受光照影响, 并随季节、年龄而变化, 随着年龄的增加睡眠时间还会相对地缩短。不要拘泥于一天需要 8 小时睡眠的说法。使患者充分认识到睡眠质量比睡眠数量重要 ;②目前还没有任何证据显示失眠会造成器质性损害 ;③做梦是机体正常的生理需要;④在医生的指导下服用催眠药是安全的 ;⑤睡眠是生理活动, 受自主神经支配, 不受意识支配 ,刻意控制睡眠反而适得其反;⑥入睡前的紧张焦虑是失眠的原因。
2健康教育（包括健康的睡眠行为及合理预期）： 睡眠健康教育其实是要宣传正确
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• 的睡眠知识 ,以便于患者修正不利于自身睡眠的习惯。主要包括:①上床前 4～ 6 小时内不服用含有咖啡因的食物或药物 , 不喝浓茶，不抽烟, 不喝酒, 咖啡因、尼古丁、 酒精都易引起神经系统兴奋, 不利于睡眠 ;②入睡前三小时内不做剧烈运动;③饱食后两小时之内不睡觉 ;
• ④睡眠环境, 包括床（软硬度）被褥舒适度，卧室温度 、湿度、亮度、噪音等均应舒适协调至最佳。
• ⑤随着年龄的增长, 睡眠能力会有所下降 ;
• ⑥可以进行适当的午睡, 但不超过 30 分钟
• ;⑦早晨起来后即接受太阳光的照射, 这有利于调节自身生物节律;
• ⑧不要在床上看书、 看电视等 ;⑨床只是用来睡觉的 , 若只是想放松就坐在椅子上休息 。
• 3.刺激控制疗法：很多患者都有躺在床上翻来覆去睡不着的体验 , 躺在床上大脑却异常清醒, 这是一种条件反射 , 即在失眠、睡眠时间与床之间建立了反射联系。刺激控制疗法即是要切断这种联系, 而在良好睡眠与睡眠时间、地点之间重新建立联系。具体为 :①只有当感到困倦后才上床 ;②不在床上进行与睡眠不适应的活动, 如看电视、 读书、 吃东西;③如果睡不着即起床到别的房间 , 直到再次感到困倦时才回到卧室, 若上床后仍难以入睡, 需再次离开 , 如此反复。
• 这样做可以中断失眠与卧室之间的联系, 建立入睡与卧室之间的良性循环;④每天起床时间要固定, 以调节机体适应规律的睡眠—觉醒机制 ;⑤白天睡眠时间不宜过长 , 若精神状况允许 , 最好不要睡觉。
• 4.睡眠限制疗法：此方法主要通过限制患者在床上的时间, 人为成轻度睡眠剥夺状态 , 达到提高睡眠效率的目的。患者在床上花费过多的时间却无法入睡, 易引起白天的情绪低落、 毫无生气, 促使患者在床上花费更多的时间用来睡眠 , 往往适得其反, 形成恶性循环。另外 , 患者在床上的时间越长 , 越易造成很多片段性睡眠 , 睡眠浅且易醒, 这种睡眠习惯是很多顽固性失眠的重要原因。睡眠限制疗法即主要针对这种习惯而设计。
• 具体方法:①记录一周睡眠日记 , 由此得出一周平均睡眠时间;②将每晚睡眠时间设定为:平均睡眠时间加 15 ～ 20 分钟。这样可使睡眠效率保持在 80%以上。若平均睡眠时间小于 5 小时 , 即应至少设定为 5 小时, 否则会增加危险事故的发生率③可适当重复①、 ②,以使睡眠效率经常保持在80%以上 ;④中午可以进行适当的小睡, 尤其在治疗的早期 , 但睡眠时间不可过长。
• 5.放松疗法：此疗法主要针对患者入睡前的紧张情绪而设计 :①渐进肌肉放松训练法 , 失眠患者就寝前 , 因紧张而致交感神经系统的兴奋性增强, 骨骼肌的张力处于较高的水平。本疗法是通过使全身持续性的肌张力增高减弱 , 以诱导睡眠。肌肉紧张度训练 ,或拉伸肌肉均可达到放松的目的;②听轻音乐, 在睡前听一些舒缓的轻音乐可以缓解焦虑情绪 , 有效诱导入睡。但目前参与音乐疗法这种实验的患者均为 60 岁以上的人, 尚没有足够的证据证明是否试用于中青年人;
• ③瑜伽训练, “瑜伽” 是梵文 YOGA 的译音, 意思是和谐、 统一 、 相应、 结合 。它包括了一系列的练习, 通过身体的姿势、呼吸和放松的技巧, 来达到治疗的目的。通过瑜伽训练可以有效降低患者的觉醒程度, 提高睡眠效率 , 延长睡眠时间;④其它, 如自主训练法, 用来降低躯体的觉醒程度 ;冥想, 用来降低感知上的觉醒程度。
6.生物反馈疗法 此方法是用特定的仪器, 将自身感受不到的微妙的身体变化以声音或光的形式显示出来, 并对此变化进行自我调整的训练方法。失眠患者的身体
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• 肌肉常处于紧张状态, 故肌电图用得较多 。一般在患者的前额部贴上肌电图的电极 , 用声音的高低变换来表示肌肉的紧张度 , 患者可随着声音的变化自觉地进行自我放松训练 .
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• 7、运动疗法 运动就是一种很好的非药物治疗手段。有国外研究表明，4/5的失眠者并不需要药物治疗，只要消除其心理的紧张、抑郁、不安等因素，科学安排学习与生活，动静结合并进行适当的体育运动，失眠就会得到很好的控制。蒋氏等曾对当前大学生人群的失眠现象以及体育运动的干预效果进行研究。
• 通过对某医科大学经常失眠的学生进行 四周运动观察，发现其失眠改善率为92％，与对照组相比有非常显著性差异。庞氏等也通过研究发现失眠者通过采取睡前适量运动两个月后，可明显缩短入睡时间和提高睡眠质量，早晨醒来头脑清醒，精神转好，体力也显著增强。
• 在睡眠质量方面，有人根据统计发现， 很少运动的女生PSQI(匹兹堡睡眠质量指数)得分最高，睡眠质量最 差；偶尔运动和有规律小量运动组的睡眠得分无显著性差异；有规律较大量运动的女生PSQI得分最低，睡眠质量最好，说明坚持进行有规律且有一定强度运动的女生睡眠质量远好于不运动或运动无规律的女生，只要注意运动规律和运动强度并重，就可以改善睡眠质量。 RichardRosenberg也认为较高水平的运动量对睡眠改善的作用十分明显，其在对722名中老年人的运动与睡眠问卷分析结果显示，每天走路超过6个街区的老人有睡眠困扰的比率，大约只有那些少走路的人的1/3，而那些以快走的方式走街区的人，其睡眠困扰的机率减少一半.
• 有人提出睡眠可能是多种睡眠物质通过一系列生化反应链而相互 协调，共同完成的调节过程。从生物节律活动的特点来看，睡眠觉醒交替是不稳定的，易受环境、。药物、情绪等客观因素的影响，或因某种动机和刺激而有意识地改变。因而对于失眠的治疗，不再单纯进行镇静剂的使用，而是强调应尽量保持其兴奋与抑制之间的平衡，如果能够让人在清醒的时候足够兴奋就有可能有效抑制患者在该睡觉时的兴奋，从而起到治疗失眠的目的。
• 另一方面，运动可反射性的引起大脑皮质和丘脑、下丘脑部位的 兴奋性提高，提高耐受力和意志力，改善脑神经功能状态，使患者精神上有充实感、满足感，运动时表现出良好的愉悦情绪，可抗拒因失眠带来的紧张、焦虑心理，加上交感神经的营养性影响，以改变体内物质的代谢过程，从而改善患者睡眠质量
• 其可能的机制包括：① 转移机制。人类的忧郁、沮丧等不良情绪通常发生自左脑半球思维部分，而产生愉快情绪的区域在右脑半球。人在运动时，左脑半球会逐渐受到抑制，右脑半球则逐渐活跃从而取得支配地位。②内啡肽释放机制。适当运动能增加脑血流量，促进体内内啡肽的释放。这种内啡肽具有吗啡样作用，能使人获得镇静、镇痛的效果和舒适、欢快的情绪感觉。③参与体育运动，尤其是那些自己喜爱和擅长的运动项目，可以帮助解除不安和自卑等不良情绪，增强人的自信、自尊、自强精神，在运动中的交流，可使那些性格内向，郁郁寡欢的人找到自身的价值和生活的乐趣。所以通过清醒状态下进行适度的运动，舒缓患者紧张的神经，调节其失衡的机能，是可以恢复到原有的平衡状态，提高睡眠质量的。
对于失眠而言，具体运动方法的选择可根据不同表现和自身爱好来确定。如精神不振、孤僻、活动较少者，宜采取生动活泼的运动，如游戏和竞赛性的球类运动，运动量中等，不要偏大，即采取有氧运动，把运动中的心率控制在(220－年龄)的(65%-85%)之间，并在睡前配合按摩头部和躯干部；情绪易激动者，则建议选择较平和的体疗方法，如各种保健体操、散步、慢跑、气功和太极拳等，同时睡前配合
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• 手法轻柔的医疗按摩。
• 中医特别强调“天人合一”、“形与神俱”的整体观，认为睡眠 与人体卫气的运行有关。《灵枢营卫生会》：“卫气行于阴二十五 度，行于阳二十五度，分为昼与夜，故气至阳而起，至阴而止”， “阳入于阴则寐”，“阴气尽而阳气盛，则寤矣”，这种规律与自然界的昼夜变化是相通的。任何影响卫气运行的因素都会影响睡眠。如“五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，则昼不精，夜不眠”。故曰阳交于阴则眠，一旦阳不交阴，则不寐失眠。《沈氏尊生书·不寐》“心胆俱怯，触事易惊，虚烦不眠。”均认为是阴阳不调所导致的机体失衡，气血不和，从而出现失眠症状。其中情志异常波动是一个重要的诱发因素。其病理变化，总属阳盛阴衰，阴阳失交。《灵枢大惑论》提到“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳蹻盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣”。
• 所以治疗上就应 该调和阴阳。《内经》中将失眠称为“目不瞑”，其提出的“补其不足，泻其有余，调其虚实”也成为后世治疗失眠的总纲。对于通过适量的运动来保养生命的方法，古人称之为“动形”，即运动形体的方法，属于传统养生学的六大养生方法之一。认为适量的运动可以活动筋骨，调节气息，畅达经络，疏通气血，调和脏腑功能，使机体阴阳平衡，增强体质而使人精神抖擞，睡眠香甜，健康长寿。
• 需要指出的是，体育运动对睡眠的影响是双向的，一方面通过体 育锻炼能增加大脑的血流量，有利于大脑皮层功能的恢复，发挥对睡眠的调节作用；同时发挥明显的“心理健康”效应，促进迅速入睡。另一方面体育活动的训练量也不宜过大，否则一旦超出机体的承受能力，同样会导致机体紊乱，引发焦躁不安的情绪，出现失眠。所以，运动并不总是对睡眠产生积极影响，也许人体存在一个运动强度或运动时间长度的阈值，一旦超过此阈值就会妨碍睡眠。
• 8.矛盾意向法此方法类似于心理治疗中的满灌疗法。它主要通过让患者持续面对他所害怕的事情 (如入睡前的觉醒状态), 以此来减弱患者的焦虑情绪。治疗前, 大夫应该先将此疗法的原理告知患者。主要过程如下:①在黑暗的房间中躺着, 不要试着入睡 ,睁着眼睛 , 尽可能长时间地保持觉醒;②不要进行与睡眠不相称的活动 , 如不要开灯 , 不要读书或看电视 。
• CBT 的出现和应用使得失眠症患者不再只是服药的机器, 医务工作者可以进一步从患者的心理、行为上进行调整 , 这种模式的转变也符合现在所倡导的生物—心理—社会医学模式。CBT 治疗的有效性促进了它的临床应用, 但同时也为我们制定更规范的治疗过程提出考验 , 包括睡眠日记的合理化、睡眠评价标准的严格化等。另外, CBT 治疗是否适合于所有失眠症患者 , 它的应用范围受到哪些因素的局限, 这些都值得我们做进一步研究。
“天地人”三步联合推拿按摩疗法
• 1．定义 “天地人”三步联合推拿按摩手法是运用推拿手法作用于人体的三个部位，即头、腹、背部，脚来治疗不寐证的一种方法。
• 2． 适应症： (1)符合西医神经衰弱的诊断要求； (2)中医诊断不寐证； (3)年龄在 18～65 岁之间的患者。
• 3 、禁忌症： (1)合并有心脑血管、肝、肾、造血系统等严重危及人体生命的原发性疾病、精神病患者； (2)妊娠和哺乳期患者； (3)年龄在 18 岁以下，65 岁以上的患者。
• 4、 治疗时间及疗程 本疗法每日治疗 1 次，连续 15 天为 1 个疗程。
5．技术要领 (1)严格掌握各个部位的操作手法和操作力度。 (2)背部操作中提拿肩井穴时注意操作部位应在穴位的内下方。 (3)按揉背部穴位时着力部位要紧贴体
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