美国自认与众不同，通常不愿借鉴其他国家医疗保险方面的成功模式。尽管一些国家能够以更少的花费达到更好的医保效果，事实上美国却依然我行我素。斯堪的纳维亚半岛的社会民主国家（瑞典、丹麦和挪威）尤其出色，他们采用的“斯堪的纳维亚模式”要优于美国。一直以来，这种模式以合理的成本达到了世界最佳的医保结果。问题是——我们能够借鉴吗？
关于斯堪的纳维亚模式的有效性是不容置疑的。斯堪的纳维亚国家在医疗保险上的人均花费只有美国的一半略多一点。瑞典、丹麦和挪威的全部医保支出分别为国内生产总值的11.8%、10.1%和8.9%，而2007年美国的医保支出占国内生产总值的16.3%，2009年攀升到了将近国内生产总值的17.4%，2021年可能会继续升至20%。尽管预算相对有限，但是在这三个斯堪的纳维亚国家，政府资助的医疗保险制度能够覆盖100%的公民，而大约15%的美国人在近期的医改之前仍然没有被覆盖到。即使花费更少、覆盖更广，在瑞典、丹麦和挪威，服务于每万人的医生和床位的数量还是要多于美国。
斯堪的纳维亚国家以这种本能的医保系统结构为基础，让事实证明，他们是有能力为公民提供卓越的健康服务的。以2007年为例，瑞典的婴儿死亡率为每千名活产儿有2.5人死亡，美国则是每千名活产儿有6.8人死亡。这种差异可能部分归因于（但不是全部）美国为保护早产儿而做出的更急切的努力；但是，瑞典在其他一些健康领域也取得了更好的结果。瑞典的孕产妇死亡率是每10万名活产儿有1.9人死亡，美国则为12.7人。健康自评方面也存在很大差异。38%的斯堪的纳维亚人认为自己很健康，美国只有28%。每种医保模式都有自身缺陷，但是学术文献早以认可斯堪的纳维亚模式的公平和高效。
尽管成效显著，很多美国人却因为斯堪的纳维亚国家的模式具有“社会主义”特点而不予理睬。不过我们在新书《美国医疗保健悖论》（The American Health Care Paradox）中所做的细致比较还是可以为美国奉上及时的一课。根据“世界价值观调查”组织（World Values Survey）提供的国际数据和对一系列重要决策者和从业者的深入访谈，我们发现了一个惊人模式：美国和斯堪的纳维亚国家有几个核心价值观是相通的。
我们的数据显示，斯堪的纳维亚人和美国人在关于个人自由的基本价值观上是相同的。历史告诉我们，自由是美国的重中之重，是其建国之本。但是“世界价值观调查”的数据表明，美国人对自身自由及自己对生活的控制能力的看法与斯堪的纳维亚人（调查中以瑞典和挪威为例）的看法是相似的。调查中有这样一个问题，“有些人觉得他们完全可以进行自由选择并对自己的生活进行控制，而有些人则觉得他们的行为对发生在自己身上的事情并没有什么真正影响。请用1-10表示自己的自由度和对自身生活方式的控制力。其中1表示‘完全没有选择权’，10表示‘有很大选择权’”。在这个问题上，美国人和斯堪的纳维亚人几乎给出了同样的分数，前者为7.7，后者为7.8。
竞争方面的价值观也是相似的，鉴于美国对自由市场竞争和技术发展的普遍认可，我们预期竞争理念方面二者会存在显著差异。但是“世界价值观调查”的数据却给出了不同的答案。人们在1-10的维度之间进行了打分，1代表“竞争是有益的，可以刺激人们工作并发展新的思路”，10代表“竞争是有害的，会让人暴露出最恶的一面”。美国人和斯堪的纳维亚人的打分是相同的，均为3.4。此前斯堪的纳维亚国家被认为是集体主义者，不同于美国。与之相反，我们发现斯堪的纳维亚国家与美国人一样，对于竞争带来的潜在好处是持开放态度的。
这种相似之处进一步延伸到了关于科技价值的国民观念上。虽然美国在高科技健康保险领域投入了大量资金，但是数据显示，对于使用科学技术改善全球环境的做法，民众的信心指数差异不大。“综合考虑，你认为世界因为科学和技术的出现变得更好还是更糟了？”在这个问题上，美国人和斯堪的纳维亚人给出的分数分别是7.2和7.1。
认识到这些相似之处有助于排除那些最常被提及的为什么美国无法从同仁那里吸取经验的原因。对自由和竞争的热爱并不能成为美国不能为其民众提供高品质的医疗保险服务的理由，哪怕有些专家会持这样的观点。另外，对科学创新的痴迷也并不与建立一个更加以人为本的医疗保险体系相矛盾。尽管美国和斯堪的纳维亚国家具有相似之处，但是二者遵循的是不同的道路。那么关键点究竟在哪里呢？
最显著的地方是，二者社会契约的范围是决然不同的。美国人不像斯堪的纳维亚人那样认为向富人征税来支持穷人的做法是民主的基本特征，并且对政府资助穷人的道德后果表示了担忧。与这种观念相一致的是，美国人担心政府提供失业救济金的做法会削弱人们工作的决心、强化人们对政府计划的过度依赖性。相比之下，斯堪的那维亚人认为税收是自我保护的必要方式，相信他们缴的税流到了需要的人手里，也许有一天也包括自己的家庭，甚至自己本人。接受救济金的人并不会背负太多污点，人们对其他人依赖或利用政府计划的担忧并不那么根深蒂固。个人主义观念的差异在美国医疗保险问题上反映地比较明显。
这个分析给我们的不是美国实施改革的具体步骤，但能为我们看待美国医疗保险所面临挑战的范围和性质提供一个新的视角。与斯堪的纳维亚国家相比，美国关于医保政策的辩论还是狭隘地集中在几个领域，各政党就削减开支、扩大适用范围和提高医疗服务质量的最佳途径进行着辩论——过去几十年中一直都是如此。美国也取得了一些进展，但是大多数利益相关者都认为，迄今为止所进行的改革还不足以让美国维持长期成本控制或者实现医保普及目标。美国在医疗保险领域的投资并没有在健康方面看到显著的回报。因此，美国尚处在改革对话的初始阶段，需要大大拓宽考虑范围，认识到影响疾病的社会因素以及健康和社会服务之间的互动关系，以使改革更有成效、成本更为合理。对斯堪的纳维亚模式的调查让我们注意到美国当前医保方案里固有的、更深层次的矛盾。价值观的影响无处不在，这也使得美国对现有方式的改革充满艰巨性。
作者简介：
伊丽莎白·H·布拉德利是耶鲁大学公共卫生学院教授、耶鲁大学全球健康领导学院（Yale Global Health Leadership Institute）主任。劳伦·A·泰勒是哈佛神学院中的总统学者（Presidential Scholar at Harvard Divinity School），研究健康保险伦理。他们合著了《美国医疗保健悖论（公共事务）》，该书已于11月5日出版，是本文的基础。
