医疗保障体系的现状、挑战及目标
(一)医疗保障体系建设现状
1.制度建设
由城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗制度、城镇居民基本医疗保险制度和城乡居民医疗救助制度组成的医疗保障制度体系逐步建立并不断完善，三项基本医疗保险的覆盖人数超过13亿人，覆盖率达到95%以上。
2.运行状况
与基本医疗保险制度同步建立的医疗保险基金从起步时就明确了“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。医疗保险基金按照单位和个人“可承受”的比例(近5年平均费率9%，其中统账结合单位费率7.36%、个人费率2.19%，单建统筹费率3.81%)框架，并按照“保基本”确定的“三个目录”范围内的医疗费用分段按比例报销支付。
(二)面临的挑战
1.进入全民医保后面临的基本矛盾
人们不断增长的医疗需求与制度能够提供的有限的“基本保障”之间的基本矛盾依然存在：在制度覆盖范围内，城乡间、区域间、群体间的医保待遇差异较大的现象也依然存在。
2.医保基金长期平衡的潜在风险
一是医患合谋产生的不正当费用黑洞可能会导致基金快速流失；二是医保管理服务业务量呈几何倍数放大，医保经办机构对费用监督的难度加大；三是医疗技术进步、医疗服务价格上涨以及不断临近的老龄化高峰等客观因素都必然导致医保费用的较快增长。
3.公共管理服务能力不足已成常态
在严格控制政府人员编制规模、压缩行政性经费预算的大环境下，各级经办机构很难及时获得与医疗保障事业迅速发展相匹配的人、财、物支撑，特别是中西部财政支撑能力较弱的地区。
(三)完善医疗保障体系的目标
“健全全民医保体系”是党的十八大提出的今后一个时期医疗保障工作的总目标。“健全全民医保体系”包含的内容有四个方面：一是制度更加完善，形成以基本医疗保险为主体、医疗救助和补充医疗保险为辅助、各层次医疗保障边界清晰的多层次医疗保障体系。二是保障更加有力，保障水平与经济社会发展相适应，基本消除在基本保障范围内因经济原因看不起病的现象。三是管理服务更加规范、高效，就医地就医直接结算基本实现。四是医疗服务资源利用更加有效，医保监管和付费机制全面发挥作用。
(一)医疗服务供给不适应全民医保需求的主要表现
一是医疗服务供给总体短缺，地区间分布、层次结构不平衡。二是医药品价格管理失当，造成“以药养医”，引发医疗费用过快增长和医保基金支付风险。三是公立医院改革滞后，缺乏主动控制成本、提高效率的激励约束机制。
一是充分发挥团购效应。二是促进医疗机构运行机制转变。医疗机构从过去粗放式经营(通过提供过度医疗服务、昂贵服务来获取更多收益)向集约式经营(通过主动控制成本、提高医疗服务的成本效益来更多获益)转变。三是促进医疗服务资源的合理配置。医疗服务提供系统的倒金字塔结构(医疗资源、医疗服务过度集中于高等级的医院，而社区、基层医疗服务机构资源匮乏、病人稀少)逐步转变为正金字塔结构。
(1)促进医疗服务提供者的竞争
开放社会资本进入医疗服务领域，促进民营和非营利性医疗服务机构发展，促进公立医院与民营医院相互竞争。
(2)实行公立医疗机构管办分开，建立法人治理结构
改革目前隶属于卫生行政部门的公立医疗机构管理体制，实行管办分开，建立独立于卫生行政部门之外的公立医疗机构管理机构。
(3)改革公立医疗机构分配制度，建立有利于医生主动控制成本的激励机制
建立适应市场竞争和预付制支付方式改革需要的内部收入分配制度和激励机制，使得医生收入与其技术劳务价值相匹配，促使医生有动力主动控制成本、减少通过药品回扣等灰色收入来弥补收入不足的现象。
3.医药定价机制的改革
建立医疗保险方和医疗服务提供方之间的医疗服务价格谈判机制，促使各类医疗服务价格回归合理状态、体现其市场价值。逐步用市场机制性质的医保、医院之间协商谈判定价取代过去政府(发改委)定价和集中招标采购定价。
4.推进医疗保险管理机构改革和建设，走向法人化、提升专业化
一是医疗保险管理机构逐步向独立法人转变，履行团购医疗服务功能。二是推进医疗保险管理机构内部管理结构调整，提升医疗服务监管的专业化水平。
1.医疗保险支付制度改革的目标
将医疗保险支付制度改革置于整个医药卫生体制改革的中心位置，通过支付制度改革，即从以后付制(按项目付费)为主的支付制度，转向以预付制(总额预算、按病种付费和按人头付费)为主的支付制度。
2.推进医疗保险支付制度改革的基本思路
以转变医疗保险机构管理方式为依托，以医疗保险基金支出预算为基础，以全面推进总额预算为起点，逐步推进预付制支付方式改革，最终(2020年)建立总额预算基础上住院实行按病种付费(DRGs)为主、门诊实行按人头付费为主的复合式支付方式组合的支付制度。
3.当前推进医疗保险支付制度改革的具体政策建议
建立政府层面多部门参与的决策平台和协调机制。全面推进针对医疗机构的总额控制。推进以总额预算为核心的预付制支付方式改革。加强医疗服务监管，抑制预付制支付方式的可能弊端。建立支付制度改革效果评价机制。
多层次医疗保障体系建设
(一)多层次医疗保障体系构架
一是保底层，即医疗救助层，为没有能力参保和无力支付医疗费用的贫困人群，提供参保和医疗费用支付的救助。二是基本层，即基本医疗保险，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗。三是补充层，包括各种补充医疗保险，如大额医疗费用(大病)补充保险、企业补充医疗保险、职工医疗互助、商业医疗保险等。(见图1)
(二)多层次医疗保障体系存在的问题
1.医疗救助的成效和面临的问题
一是财政投入不足，筹资水平和支付能力仍然有限；二是偏重于救助困难人群(低保人群)，而对接近困难人群(收入水平略高于低保线的人群)和发生重大疾病、费用特别高昂的一般患者人群的医疗救助则严重不足；三是医疗救助与基本医疗保险边界不清。
2.补充医疗保险面临的问题
一是商业健康保险发展缓慢。二是补充医疗保险与基本医疗保险存在基金混用和功能错位问题。三是多元化的补充医疗保险之间缺乏覆盖人群、支付范围、待遇支付等方面的相互协调衔接。
3.不同层次医疗保障之间的协调衔接问题
(1)基本保险的待遇过高，限制了补充保险的发展空间
目前，很多地方职工医保的住院待遇支付水平达到80%以上，少数地方甚至高达90%。过高的基本医保待遇水平不仅弱化了个人责任和自我约束意识，引发对医疗服务的过度利用，而且也挤压了补充保险的发展空间。
(2)基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助之间边界和责任范围不清，也缺乏相互衔接
一是基本保险与补充保险边界不清。二是基本保险与医疗救助之间责任划分不清。三是基本保险与医疗救助之间衔接存在问题。四是基本医疗保险与补充医疗保险之间的衔接问题。
(三)多层次医疗保障体系发展目标
一是明确各层次保障内部的功能定位。基本医疗保险的待遇水平应稳定在70%－80%为宜。医疗救助首先是对参加基本医保的困难人群进行救助性缴费；其次是事后的医疗费用救助，医疗费用救助不仅应覆盖困难人群，还应覆盖到接近困难人群的医疗救助需求。补充医疗保险应明确其市场性质、非政府责任的定位。二是建立三层次医疗保障制度间的有效衔接。三是实现多层次基本医疗保障管理体制的统一。四是随着新农合与城镇居民医保的整合’，进一步整合农村医疗救助与城市医疗救助的制度和管理。
(四)完善多层次医疗保障体系的政策建议
1.明确基本医疗保险的边界和定位
首先，政府举办的基本医疗保险承担有限责任，坚持基本保险保基本的原则。同时，明确补充医疗保险自愿性、商业性的定位，交由市场机构(包括商业保险公司)举办和管理，通过税收优惠吸引和引导个人和单位积极购买补充医疗保险。其次，强化医疗救助的功能。通过以政府出资为主、慈善捐助筹资为辅的多渠道筹资，不断提高医疗救助的资金水平。
2.补充医疗保险制度的合理定位和内部协调
商业保险公司应开发与基本医疗保险功能互补、相互衔接的补充医疗保险产品。为此，除了适度控制基本医疗保险的支付水平外，还应该适度控制基本医保目录的不断扩大，为补充保险承保基本医疗保险之外的属于自费项目的医疗服务提供发展空间。
3.各层次医疗保障制度之间的协调
首先是实现基本医疗保险与补充医疗保险之间的协调。一要进行待遇衔接，补充医疗保险可以对基本医疗保险政策范围内的个人支付部分进行补充支付，也可以对政策范围之外属于个人自费的部分进行补充。二要对基本医疗保险、补充医疗保险的医疗服务管理进行整合，为参保人的待遇支付提供一体化、一站式的服务。
其次是实行基本医疗保险与医疗救助的协调衔接。一是参保救助与基本医疗保险有效衔接，民政部门提供困难人群名单、确认其身份和资格，社会保障部门承担基金管理和待遇支付的责任。二是困难人群、高费用人群的救助在待遇支付和管理上也要与基本医疗保险有效衔接。
第三是三个层次医疗保障之间的关系协调。三层次之间应该边界清晰、功能互补、待遇和管理上相互配合。
完善医疗保险制度的重点任务
(一)建立和完善基本医疗保险门诊统筹
1.门诊统筹的保障范围
门诊大病患者门诊医疗费用高昂、经济负担沉重，应予优先保障，其次才是普通门诊疾病。
2.门诊统筹的筹资和待遇
门诊统筹基金实行单独核算和列账管理，并基于门诊统筹自身的收支平衡来设计、评估和调整门诊的支付水平。门诊统筹的支付比例应低水平起步，初始阶段支付比例可设定在50%左右，之后再逐步提高。
3.门诊医疗服务的提供
首先，把依托社区卫生服务提供门诊医疗服务作为发展方向。其次，采用不同的策略推进社区卫生服务机构提供门诊医疗服务。社区卫生服务网络尚不健全、社区医疗服务提供能力严重不足的地区，应相应扩大门诊统筹的定点范围。
4.建立职工医保门诊统筹
逐步弱化和缩小个人账户，拿出部分个人账户基金用于建立门诊统筹，随着门诊统筹的全面建立和待遇水平的不断提高，此消彼长，再考虑逐步取消个人账户，形成覆盖门诊和住院医疗服务的职工医疗保险制度。
(二)完善城乡居民医疗保险筹资机制
一方面，将目前按固定金额缴费的城乡居民医疗保险筹资方式转变为按收入(缴费基数)的一定比例缴费。另一方面，需要合理确定政府与个人在城乡居民医保中的筹资责任，确定合理的政府财政与个人的筹资分担比例关系。参照职工医保单位和个人缴费比例关系为3∶1，可设定城乡居民医保财政筹资与个人筹资比例关系也定为3∶1。
(三)医疗保险关系转移接续
1.医疗保险关系转移接续面临的问题
一是为关系转入人员享受医保待遇设置等待期，造成其当期医保权益受损。二是转入地不承认以往的医保缴费年限，造成转入人员退休权益受损。三是新农合、居民医保转入职工医保过程中存在是否承认和累计缴费年限的问题。
2.解决医保关系转接问、题的对策
首先要完善相关的管理和操作办法，先解决医保关系能接续、待遇不中断的问题。缩短等待期。跨地区转移职工医保关系，应承认此前缴费年限并累计计算。城乡居民医保转入职工医保应折算和累计缴费年限。
医疗保障公共服务体系建设
(一)我国医疗保障公共服务体系建设的目标
一是整合城乡医疗保险、医疗救助管理服务资源，形成各项医疗保障制度统一管理的医疗保障公共管理服务系统。二是管理服务模式从以方便管理机构为中心向方便服务对象为中心转变。三是在针对医疗服务机构的管理方式上，从行政化管理逐步向通过双方协商谈判转变。四是在资源配置上，实现人财物、公共基础服务设施等服务资源的标准化、规范化配置。
(二)完善医疗保障公共服务的政策建议
1.理顺管理体制，建立统一的医疗保障管理服务系统
根据新一届政府机构改革和职能转变方案，在统一城乡医疗保险行政管理职能的基础上，统一城乡各项医疗保险的管理服务机构。在此基础上，可进一步整合医疗保险与医疗救助的管理服务，形成统一的医疗保障管理服务系统。
2.提升医疗保障信息化管理水平
一是建立信息交换和共享平台，实现医疗机构信息库、医疗保险经办机构信息库、社保卡之间的信息交换和共享，以及不同统筹地区数据信息的及时交换和共享。二是建立异地就医结算管理平台。三是建立就医和医疗服务行为实时监控平台。
3.规范医疗保险业务流程
医疗保险业务包括参保人基本信息管理、基金管理、定点医疗服务机构和定点药店管理。(见图2)
4.加快医疗保障管理服务标准化建设
良好的医疗保障管理服务标准体系应包括：①基础类别标准，如包括医疗保险基础数据标准、财务标准、医疗保险服务及其评价标准、医疗服务协议法定内容等；②医保业务标准，包括：医疗保险政策标准、医保目录库；③医疗服务协议法定内容；④医保信息技术标准；⑤参保人医保权益记录标准；⑥医保监督标准；⑦协议医疗服务机构(医疗机构和药。店)监督标准；⑧医疗保险基金监督标准。
一是谈判主体。即医疗保险方(经办机构)和医疗服务提供方——医疗机构和药品(医用材料)供应商。
二是谈判内容。首先就预付制支付方式选择(总额预付、按病种付费、按人头付费等)进行谈判，然后再谈判确定具体的支付标准。谈判的内容还应包括服务质量保证，以及费用超支或结余的分享分担办法。与药品供应商的谈判主要围绕医疗保险药品的支付价格。
三是谈判结果的应用。双方就购买服务的价格(支付方式和支付标准)达成一致，形成对双方都具有法律约束力的文本。
四是谈判过程中的争议处理。双方的争议首先可通过社会保障、卫生两个行政部门之间的协商，或者在两个行政部门之上的更高层级政府机构的协调来处理。如果政府行政层面的协商仍然不能解决问题，可以通过司法途径处理。
6.开展医疗保险公共服务委托管理
一是明确委托管理的范围是部分医疗保险公共管理服务，而不是委托经营医疗保险基金或委托全部的医疗保险公共管理服务。二是委托管理实行竞争性招标。三是与保险公司确定委托协议，将委托的管理服务内容、管理要求、管理费用标准、监管考核指标以及奖惩办法、退出机制等纳入协议之中。四是按基金额度或参保人员的人数确定委托管理费用，将管理服务量与管理费用挂钩。五是加强对参与委托管理的保险公司的监管。
