医生对英国医疗救助制度出现的影响
英国的医疗救济制度起源于济贫法制度所提供的医疗救济，而在济贫院所提供的医疗救济中，医生发挥了重要影响，他们对健康状况所进行的调查，引起英国社会和济贫法管理当局的关注和重视，促使济贫院中开始提供医疗救济，从而在英国开始出现医疗救济制度。
19世纪30年初，利兹、格拉斯哥和曼彻斯特等地的医生所进行的关于疾病的调查，使得济贫法当局开始关注贫民的健康与医疗问题。1838年，伦敦的济贫法管理当局下令对该城进行一项调查，该调查由詹姆斯·凯、詹姆斯·阿诺特和索斯伍德·史密斯三位医生负责，其最终报告被纳入到1838年英国济贫法委员会的年度报告之中。到19世纪30年代末，英国济贫法委员会已经逐渐认识到疾病对济贫法制度的影响。查德威克在1838年就写道：“总体上来讲，所有的流行病和传染病都会对济贫税产生直接而又根本性的影响。劳动者会由于突然患上传染病而被抛入贫困者之中，救济就需马上提供。在患病劳动者死亡时，寡妇及孩子就会成为贫民而被抛向教区，因此而新增的济贫负担如此巨大以致济贫法官员不得不放弃节俭的做法，从而增加一部分费用以防止那些被描述为由于健康原因而导致的灾难。”①查德威克甚至认为，城市中的疾病正在逐渐加重济贫法管理当局的成本，这表现在对病人的医疗与对寡妇孤儿的照顾方面。②19世纪40年代初，查德威克还对劳动者的健康状况进行了调查，并提出了《不列颠劳动人口健康状况报告》，根据报告，1838年，英格兰和威尔士死于流行病、地方病和传染病，呼吸器官疾病，大脑、神经和精神性疾病以及消化器官疾病等四种类型疾病的人数为216299人，占全体人口的14‰，1839年，上述两类数字分别为214771人和14‰，与此同时，英格兰和威尔士由于致命性疾病死亡的人口占总人口的比例为21-22‰。③
据此，19世纪中期，英国济贫法当局开始采取措施，建立贫民的医疗救济制度。1842年的法令开始指定精神病患者委员，对各郡已经建立的精神病院进行调查。到1844年，英格兰和威尔士已经指派了2800名医疗官员，④其职责是处理由济贫官员所提出的患病贫民，济贫监督官向济贫官员提供按病人计算或者按年计算的报酬，一些济贫监督官也采用向地方诊所付费的办法来利用这些诊所向贫民提供医疗救济，医疗官员还常被指派关照济贫院中的贫民，但是，这些医疗官员如果提供分娩服务则需另外付费。
1852年，英国济贫法局指出，当家庭主要成员依然处于受雇状态且尚未沦于贫困的情况下，向其所提供的医疗救济是合法的。1862年的精神病法授权各地的精神病监督员可以将精神病患者从济贫院转到精神病院。19世纪中期，迫于不断增加的济贫院内外医疗救济支出的压力，许多联合济贫教区开始将济贫院内外的医疗救济分开实施，并分别指派医疗救济官员，负责院外医疗救济者称为街区医疗救济官，负责济贫院内医疗救济者称为济贫院医务官。从19世纪50年代开始，许多联合济贫教区开始建立公共医院，这些医院逐渐用于一般民众而非仅提供贫民医疗救济。从1860年起，“国立医院”一词开始广泛用于指称济贫院医院，并很快发展起来。1861年，英格兰和威尔士共有6.5万张医院病床，其中的80%约5万张是由济贫医院所提供的，其余则为慈善医院所提供。⑤
19世纪60年代，一系列关于英国济贫院内患病贫民的调查进一步唤起了英国社会对此类人群的关注，尤其是英国著名社会活动家沙夫兹·伯利勋爵、查尔斯·狄更斯、沃特·贝格浩特、托马斯·哈吉斯所组成的济贫院内病人状况改进会给济贫法当局以极大的推动，促使其对济贫院内患病贫民的状况进行深入调查，济贫法局敦促各地济贫法监督局采取措施改善济贫医院的条件。1866年的《时代》杂志指出：“疾病与贫困是不同的情况，将其混淆并采用同样的办法加以处理是一种错误的制度、错误的管理，也是一种错误的思想观念。”⑥
1867年，英国议会颁布首都济贫法，该法把伦敦的各联合济贫教区合并为一个“救济区”，并成立一个首都救济局，该局在整个首都救济区建立起专科医院、综合医院、热病医院以及隔离医院，并建立起首都急救服务系统，英国济贫法局主席哈迪在介绍该法时指出：“我们必须始终坚持的是济贫院中的医疗必须采用一种全然不同的制度，因为人们所抱怨的灾难主要是由于济贫院的管理所造成的。”其继任者高斯钦甚至提出了“向所有贫民阶级提供免费医药”的建议，⑦不过，该建议引发了许多地方的济贫法监督局的强烈反对。1868年，英国济贫法局开始为济贫医院添置设备，并开始聘用经过训练的护士。
19世纪中期英国医疗救济制度产生了一定的效果，到1870年，英格兰和威尔士800万英镑济贫支出中的30万英镑是用于提供医疗救济的支出。⑧济贫法局的一位医疗检察官在对伦敦地区的医院进行调查后指出：“所有调查过这些重要的医疗机构者无不看到，这些医疗机构中的病人较之以前被提供了较好的膳食、衣服、住所以及照顾，济贫法医疗机构中的这些病人较之大量的只能依靠自己的收入为生者的状况要好得多。”也有调查者指出：“济贫税是劳动者生活和健康的保障，它帮助贫民养老和治病，当贫民遭受精神疾病时，济贫税给他以保护，并由有专业技术的人员为其提供医疗服务，在现行农业工资标准下，一个农场劳动者甚至在某种程度上享有那些手工业者都不能为自己提供的医疗服务。”⑨
医生对英国现代健康保障制度建立的影响
英国现代健康保障制度出现于19世纪末20世纪初，其标志是国民健康保险制度的建立，济贫法制度下所提供的医疗救济制度则是其补充。医生则在上述两个方面都产生了显著影响。
首先，医生对英国健康保险制度的出现产生直接影响。1909年，英国政府提出健康保险制度法案，实行强制缴费型健康保险制度，这一法案立即在英国社会引起强烈反应。工会坚决反对缴费型健康保险制度，更反对从工人工资中直接扣除保险费的主张，基尔·哈定批评健康保险计划没有拔掉贫困的根源即资本主义制度，他认为，计划本身好像是自由党在宣布：“我们不会拔掉贫困的老根，但将给你们一张透气的塑料布罩着由于贫困而导致的疾病”。⑩麦克唐纳也指出，“我认为这种缴费型规定是不公平的，国家承担九分之二，雇主及雇工承担九分之七是一种非常不公平的分配，这样的分配并不已经意味着国家正履行自己的职责。”“把一项健康保险制度的费用强加于个人的收入是全然错误的，任何一种在一定范围内将要实施的健康保险制度必须是一种国家的制度。……健康保险制度必须由国家组织，必须由国家配备职员，必须由国家保证其正常运行。把这项制度开支方面的每一个铜板强加于个人身上都是十分错误和不公平的。(11)
友谊会与工业保险公司反对任何可能对其形成竞争的强制性交费健康保险制度，这些团体及组织的反对是如此具有影响以致劳合·乔治首相在1910年发出这样的抱怨，社会保险在德国很容易推行，而在英国却不得不面对各种强有力的社会组织和团体的抵制，任何一届政府如果没有首先取得其它政党的合作，就试图取代这些团体的工作，最终必然走向失败。为了争得友谊会和工业保险公司的支持，他被迫做出让步，把友谊会、工会等组织作为“被批准的团体”，将健康保险法下原属于这些团体的成员的保险津贴发放权交给它们，同时，取消原计划中对寡妇及孤儿的保险津贴，以免与友谊会所实施的同类保险产生冲突。
一些工业部门的雇主缴费型的健康保险计划提出反对。兰克夏棉纺业主联合组成“雇主议会联盟”，认为实行健康保险是对资源的一种纯粹浪费，也将是落在工业身上的又一重税，而且还将在工业部门中带来不平等。该联盟发言人查理斯·麦卡拉说：“我主要关心的是我自己的棉纺织业，在这一行业中，我所看到的是雇主们受到了不公平的待遇。”棉纺业中雇佣的工人远远超过其它工业部门，棉纺业中工资占成本的50%，这种工资比例在与那些雇佣工人较少，工资占成本比例较低的工业部门的竞争中显然是十分不利的。(12)
健康保险计划涉及到的另一个利益集团是医生。他们既对受雇于友谊会一类的团体感到不满，因为这些团体经常给他们较低的工资，同时又对健康保险计划感到担心，担心由国家控制的健康保险计划会剥夺他们的自由行医权及病人的自由择医权，所以，他们对发给工资的医疗服务这种观点十分反对。劳合·乔治在与医生协会协商后做出妥协，在新的健康保险法中，医疗服务由一个新的机构——保险委员会来组织，该委员会保持一定程度的独立性，病人可以选择自己的医生，参加这一保险计划的医生所提供的医疗服务是免费的，但这仅限于一些普通的医疗服务，不包括特殊医疗服务。(13)显然，劳合·乔治的妥协使得健康保险法案得到了医生的接受，从而为健康保险制度的建立排除了关键性障碍之一，而该妥协本身也使得英国国民健康保险制度的管理体制、医疗服务项目范围等发生显著变化。
其次，济贫院中医生和护士人数的增加，使得济贫院中的医疗救济状况明显改善，医疗救济制度的改变使其成为新型的健康保险制度的补充得以存在并继续发挥作用。19世纪末20世纪初，随着各种单独的济贫机构的建立及相关服务的引入济贫院，济贫院中的工作人员的构成开始发生变化，专门负责看管女性贫民的管理人员、专门负责医疗卫生的工作人员、各种护士等的数量明显增加，相比之下，济贫院中牧师人数在19世纪末20世纪初增长明显，到20世纪20年代明显下降，与此同时，济贫院中的学校教师的数量在19世纪末增长明显，但到20世纪初已显著下降。
一些教区的济贫院工作人员的类型变化更加明显，例如，在布里奇的肯提什联合济贫教区济贫院，19世纪40年代仅有6名工作人员，1876年以前，该济贫院从未聘请护士，到1880年，该济贫院已经聘用1名征税员，1886年，已经聘用2名学校教师，1896年，聘用了2名职员。在兰克郡的伯恩雷联合济贫教区济贫院，1876年以前，该济贫院没有聘用牧师，并在当年聘用1名护士，1896年，开始聘用1名牙医定期来济贫院检查牙病，1899年，聘用1名住济贫院的药剂师，1901年，已经聘用4名有职业资格的护士和2名实习生，1902年，开始聘用住济贫院的医疗人员，到1916年，该济贫院已经聘用6名有职业资格的护士和32名实习生，1919年，另有1名外科医生定期来济贫院提供医疗服务，由于该济贫院中的儿童已经全部入学，该济贫院中的学校教师人数增加不多。(15)济贫院管理人员构成的变化实质上反映济贫院救济功能的变化，医生和护士人数的显著增加表明医疗救济在济贫法制度中的地位及其功能的提升。
医生对英国国民保健制度建立的影响
国民保健制度是英国健康保障制度体系的重要内容，医生提出的国民保健服务计划等，促使英国国民保健制度的出现。第二次世界大战一爆发，为了有效地实施战时救护和医疗保健，英国政府就成立一个“紧急医疗服务组织”，该组织不仅将当时英国各种医院接管起来，而且直接建立一些新的医疗组织。更重要的是，该组织的建立及其工作使得英国社会认识到，加强对各种医疗机构的统一管理有助于提高英国现有医疗机构的实际效果。“紧急医疗服务组织”的建立，为英国战后医疗机构管理体制的改革提供了可资借鉴的先例。1940年8月，英国各种医疗团体联合建立一个委员会，为战后英国健康服务改革提出计划。1940-1941年间，有关国民保健制度改革的讨论连篇发表于当时著名的《柳叶刀》、《英国医学杂志》上。与此同时，志愿医院与公共医院之间的自愿性地区协作已经开始。
1941年，英国有关部门已经对国民保健制度取得了基本的共识。2月份，健康部的官员已经认为，必须为整个社会建立起一种综合性国民保健制度；10月份，健康部大臣欧内斯特·布朗宣布，现在对各种医院实施重组还不可能，为全体民众建立一种综合医疗服务体系必将在战后实施，病人将或者通过缴费或者通过其他途径为健康支付合理的费用。1942年5月，医生委员会提出一项国民保健服务计划，其中包括没有最高收入界限、建立健康服务中心以及在地区管理的基础上合并医院等重要主张。与此同时，“社会主义者医疗协会”以及纳菲尔德基金会“重建联合会”等不仅主张在战后建立综合性健康服务，而且主张实施免费的国民保健服务。同年12月，贝弗利奇报告发表，大大推动英国政府在国民保健制度改革方面的进程。
1943年，英国信息部的调查表明，公众对建立国民保健服务的基本原则普遍支持，但他们也担心建立在健康中心基础上的支付工资的保健服务，将导致官僚主义的加强和非人道地对待病人等不良现象的增长。1943年2月，英国政府宣布接受建立综合性国民保健制度的原则，“重建预备委员会”就此问题征询了有关大臣的意见，这些大臣对志愿医院的国有化表示不同意见，但他们认为，医生应该获得薪金，健康中心和医院应该受到区域性指导，并且认为通过收费向医生支付工资是不公平的。
1944年2月，英国政府发表了著名的《国民保健制度白皮书》，白皮书主张建立一种覆盖每一个医疗部门及其相关活动的综合性国民保健制度，健康服务实行免费原则，其费用完全由税收承担。白皮书同时对医疗服务划分的合理化、如何向全体国民提供充分的健康服务提出要求，并主张应该对疾病予以及早治疗，志愿医院应该保持其独立性，并在其地域范围内与公共医院保持合作，为国民健康服务制度发挥一定的作用。
白皮书受到英国社会大多数人的欢迎，但却遭到“英国医生协会”中一些医生的坚决反对。1944年，英国医生协会在全体会员中进行的民意测验表明，60%的医生赞成建立一项普遍和免费的国民保健制度，68%的医生原则上赞成建立健康中心，24%的医生反对建立此种机构，62%的医生赞成实行全部或部分发给工资的健康服务制度，29%的医生反对实行发给工资的国民保健制度。(16)英国政府经过与英国医生协会的协商，到1945年7月双方基本达成共识，私人医生被允许在健康中心工作，地方政府对健康服务的管理和控制应该减少，健康服务的整体管理与控制应该掌握在由志愿医院代表和地方政府代表共同组成的地区性规划机构手中。1946年5月，国民保健法提交英国议会讨论，并很快获得通过，新的国民保健法将于1948年7月5日正式生效。
英国国民保健制度由三个部分组成。关于医院提供的健康服务。法令规定，取消英国各种医院之间的等级及类型之分，所有医院实行国有化，并直接转归健康部管理。经过健康大臣签署批准的作为“教学医院”的志愿医院的基金仍然由这些医院的理事会掌握，成立“地区医院委员会”，分别管理其所在区的医院，英格兰和威尔士划分为14个区，苏格兰划分为5个区。地区医院委员会在经过健康大臣批准后，指定管理医院日常工作的医院管理委员会，当时，共建立376个此类医院管理委员会。
关于由开业医生提供的一般医疗服务及牙科服务。法令规定，实施全民性免费医疗保健服务，每一个地方健康当局建立一个“执行委员会”，负责一般性医疗和医药服务、一般性牙科服务以及补充眼科服务。每一个执行委员会由一名经健康大臣指定的主席和24名其他成员组成，其中的四名成员由健康大臣指定，其他成员在相关利益团体中产生。开业医生可以与执行委员会签订协约，并由与之签约的执行委员会为其支付工资，开业医生被允许为病人开具处方以及一些医疗器具。执行委员会有责任为民众提供牙科服务，与执行委员会签约的牙科医生可以提供较为广泛的医疗服务，执行委员会必须为其所在区的民众提供眼科保健服务。
关于由地方健康当局提供的健康服务。法令规定，相关的地方政府是指郡政府和市镇政府，在国民健康服务法下，这些政府机构被称为“地方健康当局”。地方健康当局的主要职责是建立“健康中心”、提供母婴关怀、接生、健康访问、家庭护理、接种牛痘以及救护运输服务。地方健康当局不能雇佣开业医生及牙医提供一般性医疗保健服务，母婴关怀包括提供产前及产后婴儿福利诊所、孕妇牙科保健及母婴护理。
1946年国民保健法颁布以后，再次遭到英国医生协会的不满，他们反对政府在新的国民保健制度中将医生变为接受政府工资的医疗服务人员。1948年2月，英国医生协会公布的数字表明，全英国45549名医生中，仅有4735名医生赞成参加国民保健服务计划。(17)面对这种压力，健康部一方面对已经颁布的法令本身做出一定的修正，以满足医生协会的要求，例如，在法令颁布不久，健康部就提出一项修正案，将由政府向医生发放工资改为医生按病人人数收取一定费用。1947年12月份，健康部又发布一份通函，取消建立健康中心的强制性要求。另一方面，加紧与英国医生协会之间的协商，并做出一定的承诺。这样，英国医生协会基本上接受国民保健法，从而保证了该法在1948年7月5日的正式实施。可见，医生对于国民保健制度的态度及其做法不仅对英国国民保健制度的内容及其管理产生直接影响，而且对其实施过程也产生积极影响。
注释：
①⑤⑦⑨D. Fraser, The Evolution of the British Welfare State, A History of Social Policy since the Industrial Revolution, Macmillan, 1985, p. 62, p. 92, p. 92, p. 93.
②E. Hopkins, A Social History of the English Working Class, 1815-1945, Arnold, 1984, p.63.
③J. H. Wiener, Great Britain, the Lion at Home, A Documentary History of Domestic Policy, 1689-1973, vol. 2, New York, 1974, p. 1749.
④D. Fraser, The Evolution of the British Welfare State, A History of Social Policy Since the Industrial Revolution, Macmillan, 1985, p. 92.
⑥M. E. Rose, The Relief of Poverty, MacMillan, 1986, p.37.
⑧E. Royle, Modern Britain, A Social History 1750-1985, Arnold, 1988, p. 185.
⑩Erick Hopkins, A Social History of the English Working Class, 1815-1945, Arnold, 1984, p. 190.
(11)(16)Pat Thane, The Foundation of the Welfare State, Longman, 1983 p. 323, pp. 230-234.
(12)J. R. Hay, The Development of the British Welfare State, 1880-1975, Arnold, 1978. pp.39-40.
(13)Peter A Kohler, The Evolution of the Social Insurance, 1881-1981, New York, 1982, p.185.
(14)(15)M. A. Crowther, The Workhouse System, 1834-1929, London, 1983, p. 136, pp. 136-137.
(17)陈晓律：《英国福利制度的由来和发展》，南京大学出版社1996年版，第184页。
