【健康点】讨论多年的中国分级诊疗改革近日显得格外引人注目。一个月前，国务院办公厅发布了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（下称《意见》），再次强调了提高基层医疗服务的重点，引导优质医疗资源下沉。这一医改目标，在互联网医疗的风口之下，很快受到了互联网医疗企业的广泛关注，例如就在节前，挂号网对外宣布巨额融资、改名为微医集团，称正在与政府合作把网络下沉到县级以下，构建全国性转诊会诊的协作平台。
热议多年的分级诊疗，其发展速度是否会因为互联网医疗的介入，而与以往数年不同？它的发展路径是否会有一些变化？为此，健康点记者专访了国务院国家医改专家咨询委员会委员、北京大学国家发展研究院经济学教授刘国恩。
分级诊疗实现的路径
健康点：您今年在接受财新《中国改革》采访时，很详细的分析了公立医院改革的四大难点，并提到中国医改的关键在于分级诊疗，那么实现分级诊疗的路径具体应该是怎样的？
刘国恩：业界对分级诊疗的重要性已形成了高度的共识。当然更重要的是，分级诊疗并非医改的一个简单手段，而是若干制度变革的结果，其路径包括两个重要方面。首先是大医院不能包揽大小门诊、急诊、住院全部服务；其次是医生的自由流动，特别是上游大医院与下游医生诊所间的自由流动。中国医疗拥堵的最大问题就是把医疗服务制度性地集中在医院这个物理场所，造成制度性拥堵。随着国家医改的推进，全国医疗卫生资源不断增加，中国医疗体制的主要矛盾逐渐从过去的总量供不应求转变为上述的供需结构问题，分级诊疗一定是今后中国医改的关键。
健康点：那么所谓医疗制度下沉，就是到社区医疗服务中心去么？
刘国恩：医生自由执业，是指由服务在广阔社区的众多医生诊所来完成绝大部分门诊服务，这样大医院看病拥堵的情况才可能根治。显然，这个门诊服务转向下沉的重任难以由目前政府办的社区卫生中心来完成，不管是从机构设置、人员配置、还是机制体制，它都无法完成这一巨大任务。要使大量的医务人员把执业的重心转向社区诊所的全科服务，政府可以发挥非常重要的助推作用，减少医生流动和自由执业的交易成本，帮助重构中国社区的社会诊所平台，比如地方或社区政府可以帮助完成土地规划、设施配备、场所基建、以及资质认证、医保定点等相关手续的办理工作，真正有效促进社区医生门诊执业平台的大发展。
健康点：这看起来是一件困难重重的事，一个是准入问题，一个是人员重新定位的问题，如何实现？
刘国恩：首先，如果我们不对中国两百多万医生的身份和定位做认真彻底的重新思考，就无法进行变革。现在大部分医生都是单位人，而多点执业并没有彻底改变医生的身份，只是医生到第二、第三个场所工作而已，它和我们所谈的彻底改变医生身份还有差别。不过，多点执业总是走出了第一步，意义重大。如果医生的自由流动不实现，分级诊疗就是一句空话，病人怎么往下走？
其次是医疗服务体系的改变。自由执业的医生是把路径打通，在此前提下还要开闸放水。如果门诊服务的闸门不打开，医生下来没有市场还得再回流。所以，同时要改革的是大医院逐步缩减、直到取消一般门诊服务。当然，这并非易事，因为门诊目前仍然是大医院的主要收入来源，所以还需要大医院运行的其他配套改革，但无论如何，必须把取消大医院门诊作为一个非常明确的改革目标。对此，今年全国大城市中的上海率先迈出了标志性的一步，明确提出了上海医改的目标之一就是实现取消大医院门诊服务。
当然，从患者合理就医的角度看，也还有大量工作要做。中国处于一个很有意思的发展阶段，患者就医有些地方规定死板，有些地方又过于放任自流。相对而言，发达国家的就医路径就比较有序合理。所以，相关的重要工作还包括提升国民健康知识和医学科普，进行系统、全面、长期的信息分享。比如，10%的疾病是可治愈，10%的疾病是不治之症，大量的80%疾病是普通常见病，是治愈和自愈的共同过程。因此，社区医生诊所提供的普通门诊和全科服务应该成为人们看病就医的第一站，其服务效果、方便性、经济性都应该比大医院更具有优势。
京沪两地分级诊疗突破口各异
健康点：上述的路径听起来很美好，实现起来却如此漫长，您怎么看？
刘国恩：的确非常难，但现状在预料之中。尽管分级诊疗、双向转诊等谈了很多年，但进展甚微，主要还是缺乏制度性改革，特别是编制改革没有跟上，医生离开大医院的流动代价太大。在编制改革问题上，北京走在了全国医改的最前面，可以说上海和北京分别代表了医改所需要的两个重要前沿阵地。
北京率先明确界定了医生的执业定位从现在的事业单位编制转变成以后的全员聘用制，使得医生走出大医院到社区医生诊所提供门诊服务，不会再付出巨大的编制代价。现在的情况是，如果你不走出来，编制属于你；而你走出来，失去编制将是巨大的机会成本。实行全员聘用制将彻底终结编制内外的福利落差，医生自由执业的流动成本将因此显著减少。
北京市医改提出这一改革为全国医改起到了还好的示范带头作用。当然，要达成这个政策目标可能需要好几年的功夫，因为编制体系不是医疗卫生部门一家能够说了算的问题，还涉及编办、财政、社保等多家部门的相关治理工作，这需要更高部门的顶层设计、全面规划和协调配合，共同完成这项工作。
健康点：除了从医生自由、医疗服务体系改变以及患者普及以外，分级诊疗是否还需要与全科医生、家庭医生的培养配合才行？
刘国恩：是的，分级诊疗的路径还包括供应体系的建设。大量的门诊是普通病、常见病，不能依赖专科，而应依赖全科家庭医生服务。所以，全科医生医学教育和训练必须要加强，医学院校必须从过去的专科教育转向全科教育。专科虽然在科研上容易上得去，人才培养也很有吸引力，但整个服务体系的资源配置会因为轻视全科而缺乏效率，这在发达国家都经历过一个从认识到转型的过程，政府对此要有清晰认识。比如，美国是从80-90年代开始转型，通过诸如美国医生、医院收费制度的改革，提高全科医生的支付标准，相应降低专科医生的收费、收入水平，从大局上改变了过去注重专科、轻全科的局面。
相比专科医生，全科医生可能很难出名，但其服务的社会价值非常大。举例说明，2014年全国只有1.7亿人次住院，也就是每年十个人中不到两个人需要住院。可是我们每年有70亿次普通门诊，也就是人均五次门诊以上，而其中大医院提供了全国40%的普通门诊，这是一个极其低效的制度安排，产生了巨大的资源浪费。
中国医疗服务体系实现分级诊疗后，我想象的场景是大部分大夫的服务重点放在广阔社区的社会诊所，主要提供门诊服务，急诊住院服务才在大医院完成。
互联网医疗的重点绝非大医院
健康点：分级诊疗政策在民间试水以后，大众的质疑声音也很多，比如认为现实而言，这意味着好的医疗机会都留给了VIP，您怎么看？
刘国恩：民众的直观判断不能说没有道理。如果我们不对优质医生资源的配置进行相应的改革，使其从大医院下沉社区，老百姓的直觉判断就是对的。目前，让老百姓去政府办的社区服务中心接受服务，优质医疗资源自然会更多留在大医院提供VIP服务。
如果能够改革编制为聘用制，让医生走出大医院的时候不会付出太大的代价，同时在全国层面解决社保问题。这样，大医院留下的主要是提供急诊、住院的大夫，医院也就少拥堵了。拥堵越少，配置到每个人头上的资源就会更多，普通百姓到大医院也能享受更好的优质服务。所以分级诊疗的前提之一是让医生走出现有体制的桎梏。
互联网医疗与医生服务是互补关系，而不是对立关系。从本质上讲，互联网就是信息革命的有效工具，它能更有效的配置医生服务。所以互联网发展得越好，越有助于医生更好配置其服务。另外，我以为互联网的重点不在大医院，而在广阔的社区门诊服务平台，因为门诊毕竟是医疗服务的大头，流动性强，信息化大有用武之地。所以可以说，互联网对大医院的急诊和住院服务的影响是边际性的，而对社区门诊全科服务是革命性的。
互联网医疗的最大价值
健康点：那么互联网医疗对分级诊疗，乃至医改的最大价值是什么？
刘国恩：互联网对医疗服务体系改革发展的推动作用是毋庸置疑的。医疗服务体系和其他产业有一个非常关键的不同，就是严重的信息不对称问题。人们对医疗服务的需求很难进行确定性的规划，因为得病是不确定的，所以医疗服务就不确定。因为难以规划，所以一旦发生疾病，产生的医疗服务需求就是被动的，患者也来不及收集充分信息。另外，患者在不健康状态下才看病就医，正常思考受到影响，而面对的医生不仅思考正常，且受过专业训练，所以信息不对称比其他行业要显著得多，如何减少信息的不对称性也就成为医疗服务制度安排的关键，所以互联网的信息化工具特别重要。比如，可穿戴设备可以更有效地进行健康大数据的收集、储存、分析，自然有助于减少医患的信息不对称问题，从而抑制过度医疗，促进医疗服务的合理化程度。
健康点：但是也有人会担心，一旦互联网公司扼住了医疗大数据的入口，提高价格，一样也会增加民众的医疗负担？
刘国恩：从政策角度说，政府如何做决定了这种担心是否成为现实。如果政府还是如过去一样，试图通过行政手段直接进行干预，很可能我们的担心就变成现实。因为任何产品和服务的价格过高，往往发生在政府行政垄断频频干预的地方。政府管得越多，准入竞争的障碍越大，行业壁垒越高，市场垄断价格越高。
我以为，政府对互联网医疗的干预着眼点应尽可能放在如何促进其市场的开放和有效竞争，让市场竞争力量促使价格尽可能趋于竞争价格。当然，在开放市场前提下，质量和安全的管理同等重要，这自然是政府的主要职责范畴。
