国家对于公民健康权的诸项义务中，给付义务最重要。在我国的两个人权行动计划中，有关健康权的绝大部分目标，主要依靠国家履行给付义务才能实现。而确定给付义务的标准，对于国家切实履行对公民健康权的给付义务，至关重要。
一、健康的最低标准
确定健康的最低标准，有益于确定国家对公民健康权的给付义务的标准，有利于保证国家充分履行给付义务。《经济、社会和文化权利国际公约》第12条规定，人人有权享有最高标准的健康。而《世界人权宣言》第25条规定，人人有权享受为维持其健康所需的生活水准。可见，公约规定的是健康的最高标准，而宣言规定的是健康的最低标准，笔者以为确定健康的最低标准更具合理性。目前，包括我国在内的大多数国家，对健康权的保护现状并不乐观。这种情况下，再探讨最高标准的健康，只会增加制定这一标准的难度，标准会变得更加模糊，并且缺乏可操作性。而且，即使费尽心机制定出最高的标准，由于短期之内无法实现，最终只能将其虚置。相反，探讨健康的最低标准，更具有现实意义和可操作性。然而，即使是制定健康的最低标准，仍然是困难重重。
首先面临的难题就是由谁来确定标准？世界卫生组织或者国际公约中规定的健康标准，在不同国家的法院是否可以直接适用，各国对此问题的规定并不一致。在我国，法院不可以直接援引国际法作为判案依据，只有将国际法转化为国内法之后，国际法才具有法律效力。因此原则上，国际组织或者国际公约规定的健康的标准，在我国只具有重要的参考价值。然而，一旦我国加入该国际组织(例如世界卫生组织规定健康的最低标准，即初级健康战略)或者我国成为国际公约的缔约国(例如《经济、社会和文化权利国际公约》，提出缔约各国为实现健康权应达到的目标)，就应承担相应的义务。此种情况下，国际社会提出的健康标准，就具有权威性。此外，国家机关有权确定健康的最低标准。国家立法机关有权确定健康的最低标准，然而我国相关立法尚不完备，立法机关仍没有肩负起此项重任。目前，我国行政机关是确定我国公民健康最低标准的主要主体。我国最高行政机关——国务院分别于2009年和2012年出台《国家人权行动计划(2009-2010年)》(以下简称《人权计划》(2009))和《国家人权行动计划(2012-2015年)》(以下简称《人权计划》(2012))。在《人权计划》(2009)中指明2010年预计达到的主要健康指标，这些指标已经借鉴了国际社会的有益经验。根据《国家人权行动计划(2009-2010年)评估报告》，在2010年这些指标全部实现。此外，承认健康权的可诉性，意味着法院可以审查具体案件是否达到了最低的健康标准。换句话说，司法机关也可以成为确定健康最低标准的主体。综上，国际社会为每个国家确定健康的最低标准提供重要的参考依据，最终由各国的国家机关确定本国公民健康的最低标准。
其次，如何确定标准？[1]标准是否恒定？
确定健康权的最低标准，受制于多项因素，例如各国的经济发展水平、物质和社会环境、卫生保健、社会保障、个人的健康行为和社会政治环境等因素。世界卫生组织专门成立健康的社会决定因素委员会(Commission on Social Determinants of health)研究影响健康标准的社会决定因素，并积累了可贵的经验(见图)。
图1 影响健康标准的决定因素[2]
健康的社会决定因素委员会，认为影响健康标准的社会决定因素有：健康行为、物质和社会环境、工作条件、卫生保健、社会保障和社会政治环境等。具体而言，吸烟、饮酒、体力活动、饮食和营养等因素构成了个人的健康行为，这些行为会影响个人的健康状况。公民所处的物质和社会环境，包括饮水和卫生、住房条件、基础设施、交通和城市规划、空气质量和社会资本，也会影响健康权的实现。工作环境中存在有危害的物质或者工作压力太大，这些工作条件也会影响健康所能达到的标准。卫生保健的覆盖范围和卫生保健系统的基础设施以及社会保障的覆盖范围和保障力度也是影响健康标准的决定因素。公民所处的社会政治环境，包括就业环境、管理和公共支出的内容以及宏观经济环境，[3]也会影响公民健康的最低标准。影响健康标准的社会决定因素中，相当一部分(例如物质和社会环境、卫生保健、社会保障等)都需要依托于国家行政机关的给付行政行为才能够得到改善，从而达到提高健康的最低标准的目标。
最后，衡量健康状况的最低标准是什么？
《经济、社会和文化权利国际公约》和世界卫生组织对于衡量健康状况的最低标准的研究，可谓硕果累累。《经济、社会和文化权利国际公约》第12条，指明了缔约各国为实现健康权应达到的目标，包括(甲)胎儿、婴儿死亡率和幼儿发展、(乙)环境卫生和工业卫生、(丙)预防、治疗和控制疾病的能力、(丁)获得医疗照顾的条件。健康的社会决定因素委员会，在建立国家健康公平性检测的综合框架时，提及衡量健康状况应当考虑的最低标准，包括：死亡率、幼儿发展、精神健康、发病率和伤残率以及自我评定的精神和生理健康状况。[4]不难看出，国际社会认同的健康的最低标准存在共性。事实上，我国两个人权计划都是在充分考量国际社会有关健康的最低标准和影响健康标准的社会决定因素的基础上，提出应达到的一系列指标。《人权计划》(2009)中规定主要健康指标包括死亡率(包括人均寿命达到73岁)、儿童接种疫苗率。《人权计划》(2012)新增的内容包括：规定人均寿命延长到74.5岁，增加精神卫生方面的立法目标，防治慢性病、地方病，以及药品安全方面的指标。此外，两个人权计划都提及在基本医疗保障制度、基本医疗卫生服务体系、基本公共卫生服务、控制传染病、食品安全、饮水安全和全民健身公共服务体系方面应当达到的标准。通过梳理国际上和我国衡量健康状况的最低标准的现有研究成果，不难发现，衡量健康的最低标准，至少应当包括：死亡率、幼儿发展、精神健康、发病率。
总之，健康的最低标准是诸多因素综合作用的结果，而且这一标准也不是恒定的。不仅在不同国家，健康的最低标准并不相同；即使是同一国家，在不同时期，健康的最低标准也存在差异。随着国家经济发展水平的提高，健康的最低标准也应该不断提高。值得一提的是，我国2006年实施的《卫生标准管理办法》，对于确定健康的最低标准，有重要的指导意义。
二、制定标准时应考虑的法原理
确定健康的最低标准是第一步，探讨如何能达到健康的最低标准是第二步。追根溯源，达到最低标准的健康，只有依靠国家积极履行给付义务，辅之以履行对于健康权的尊重和保护义务，方可实现。因此，该部分探讨制定“标准”时应考虑的法原理，是指制定国家对公民健康权的给付义务的标准时应当达到的标准。
(一)平等原则
制定国家对公民健康权给付义务的标准时，应当遵循平等原则，在没有正当理由的情况下，不得对不同主体给予差别对待。世界卫生组织成立健康的社会决定因素委员会，就是为了推进健康公平。国家在特殊关照某一类主体，给予其过度照顾的同时，由于国家资源的有限性，必然会侵犯其他主体的平等权。例如国家资源过度集中在某一族群的健康、就医保障，就有可能排挤其他族群同时利用国家资源的机会，而出现侵害其平等权的问题。[5]因此，在制定国家对公民健康权给付义务的标准时，应当贯彻平等原则。目前，我国不断增加健康服务方面的投入，但却与许多国家一样，存在着一种不良倾向，即偏向于发达城市的大医院，急需健康服务的偏远山区的医疗投入却十分有限。国家负有不断改善偏远地区健康保障条件，不断扩大社会保险覆盖面的义务。[6]在考量国家的经济及财政状况的基础上，斟酌受益人的财力、收入、家庭负担及须照顾的必要性等因素，[7]给予不同主体以差别对待，正是对平等原则的贯彻落实。一些国家的宪法文本中，表明国家的给付义务应当遵循平等原则。例如波兰宪法规定，每个人都有平等的健康保护的权利。不论他们的身体状况如何，政府应通过共同基金提供财政支持，确保每个人都能获得平等的健康照顾服务。我国目前正处于社会转型时期的攻坚阶段，社会矛盾明显增[8]多，在这个特定的时期，制定国家对公民健康权的给付义务的标准时遵循平等原则，显得尤为重要。
(二)比例原则(禁止过剩给付原则)
由于国家对公民健康权的给付义务所应达到的标准，涉及对于有限资源的合理分配，立法者对此享有较大的自主权。但是立法者并不能任意为之，立法者应当受到比例原则的拘束，既要禁止给付过多，也要避免给付不足。比例原则，在给付行政领域又进一步衍化为禁止过剩给付和给付不足原则。制定国家对公民健康权的给付义务的标准时，应当遵循禁止过剩给付原则，该原则包括以下内容：首先，不得对不需要给付者予以给付。其次，不得对需要给付者过度给付。最后，不得对最初需要给付、经受给之后不再需要给付的人给予其继续给付。[9]由于国家资源的有限性，在制定国家给付义务的标准时，必须考量国家的具体经济及财政状况。同时，国家履行给付义务时，其给付的范围和程度也要受到经济发展阶段和需要受给人群的具体情况的制约。[10]要考量公民的具体情况，来决定国家履行给付义务的方式和程度。换句话说，一方面我们主张国家应该积极发挥经世济民的功能，采取各项措施保障公民享有更高标准的健康权。另一方面，国家对于公民健康权承担的义务也不应漫无边际，应以“必要”为限度，注意培养公民的自主自立精神，在公私利益的调和下，[11]制定国家对于公民健康权的给付义务的标准。
(三)法律保留原则
鉴于国家对公民健康权的给付义务与给付行政关系十分密切，此处将从探讨法律保留原则如何适用于给付行政领域作为切入点。对于法律保留原则是否应该适用于给付行政领域，有肯定说、否定说和折中说三种不同的观点。其中折中说受到大多数学者的赞同，该说认为肯定说会使行政机关丧失自主、主动、积极的形成功能；否定说忽视给付行政会对人民权利产生巨大影响的事实，行政行为完全不受国会监督，有损法治精神；折中说认为关于人民权利的重要事项，应当适用法律保留原则。[12]健康权作为公民的一种社会权，显然应该适用法律保留原则。将法律保留原则适用于国家对公民健康权的给付义务，有助于强调国家实施的给付并非恩惠性的，而是国家为了履行保护公民健康权的给付义务，有明确法律根据的行为。[13]制定国家对公民健康权的给付义务的标准时，应当遵循法律保留原则，审视国家履行给付义务的行为是否符合法律的规定，行政机关的行为是否属于依法行政。
国家积极履行给付义务，对于公民实现其健康权至关重要。以最近备受关注的精神健康为例，即可发现国家的给付义务的重要性。
国际社会已经普遍意识到精神健康的重要性，并将精神健康作为衡量健康状况的标准之一。我国的《人权计划(2012)》提出应制定精神卫生法的目标已实现，2012年通过了《精神卫生法》。根据世界卫生组织的健康的社会决定因素委员会的分析，一系列决定因素都会影响精神健康，例如服务供应的缺乏以及获得卫生保健方面存在经济障碍、脆弱的母婴关系和母亲本身患有精神疾病、相关政策和立法不完备等因素都会危及个人的精神健康。
影响精神健康的绝大多数干预措施，都是国家，尤其是国家行政机关的给付义务的内容。消除或者改善这些影响公民精神健康的决定因素，需要国家机关，积极采取应对措施，改善公民的精神健康状况。例如为了缓解卫生保健服务供应缺乏的现状，应将精神健康服务纳入总体卫生保健系统；为了消除获得卫生保健方面存在的经济障碍，应当提供价格合理的保健服务；为了减少失业、经济不稳定性和工作压力对人的精神健康带来的危害，应当制定较为完善的福利政策和保护性劳动政策。[14]可见，为了改善影响公民精神健康的决定因素，主要需要行政机关积极履行给付义务。国家对公民健康权的给付义务的具体标准应当包括。
(一)国家卫生支出
健康权作为公民的基本权利，并且作为一种典型的社会权，其实现必然要求国家在财政上给予一定的支持。世界卫生组织提供的世界卫生支出的组成图(图2)，反映出国家与其他主体相比，在维护公民健康权方面应当承担更多的义务。2005年世界卫生支出总计4.4万亿美元，其中26％为社会保险，33％为社会保险以外的政府支出，19％为私人保险，18％为自费，4％为其他。可见，4.4万亿美元的卫生支出中，其中的33％完全由政府支出。社会保险虽然不完全由国家负担，但是国家对于社会保险的投入金额也十分可观。因此，接近半数的世界卫生支出都与国家财政密切有关。然而，由于国家财政的差异性与可运用资源的有限性，[15]国家只能根据其经济发展水平，按照一定的标准，承担对公民健康权的给付义务。
图2 世界卫生支出的组成[16](2005年全世界卫生支出总计4.4万亿美元)
正因为国家支出是国家履行给付义务的主要支柱，因此，经济、社会和文化权利委员会认为应该将国家在卫生方面的支出在全国国民生产总值中的百分比以及国家卫生支出中用于初级健康保健方面支出的百分比，[17]作为衡量国家是否全面履行给付义务的标准。笔者认同这种观点，国家的给付义务确实与该国的经济发展水平密切相关，但国家资源的有限性不应成为国家推脱责任的借口。衡量一个国家是否切实履行给付义务，通过审查其卫生支出在国民生产总值中的百分比，不失为一项可资借鉴的硬性衡量指标。令人遗憾的是，在我国的两个人权行动计划中，有关健康权的部分，都没有涉及国家卫生支出占国民生产总值的百分比的内容。
(二)便利性、可获得性、可接受性和高质量
衡量国家是否切实履行对公民健康权的给付义务，要审查国家提供的健康保健服务是否具有便利性、可获得性、可接受性和高质量。国家对于公民健康权的给付义务，会受制于该国的经济发展水平，例如Soobramoney v.Minister of Health一案的判决。Soobramoney先生患有肾衰竭，需要定期透析，但是透析只能延长他的生命，并不能治愈他的疾病。由于南非卫生部的透析机数量有限，鉴于他无法被治愈的现实，拒绝他使用透析机的要求。法院认为评估国家的义务要受制于国家可获得的资源的有限性，卫生部优先治疗有希望治愈的肾病病人的安排是有正当理由的，因此拒绝给Soobramoney先生做定期透析的决定是合理的，并没有违背应尽的义务。[18]虽然国家履行给付义务的标准会受制于本国的经济发展水平，但国家仍然应该利用一切可以利用的资源，履行给付义务。
由于一国的经济发展水平并不是一成不变的，因此衡量国家是否全面履行对公民健康权的给付义务，其衡量标准也是弹性的和发展的，随着国家经济发展水平的提高，国家给付义务的标准也会不断提高。然而，有些标准本身就具有弹性和发展的空间，国际社会提出要求国家提供的健康服务具有便利性、可获得性、可接受性和高质量。这些指标，[19]根据各国不同的现实情况会进行调整，国家只有切实履行给付义务方能达到这样的标准。
具体而言，便利性(Availability)，要求国家履行两种不同的给付义务。首先要求国家备有有效的公共卫生和充足的卫生保健设施、物品和服务，还要为全民制定卫生方面的计划。其次，要求国家满足健康的基本决定要素，如提供安全、可食用的水和充足的卫生设施等。[20]便利性要求国家在综合考量本国的财政能力和公民健康状况的基础上，尽可能提供充足的健康方面的设施、物品和服务，确保公民有充分实现健康权的可能性。上文提及的国家应当保证一定比例的卫生支出，正是国家提供的健康保健服务具有便利性的前提条件。
可获得性(Accessibility)，由彼此重叠的四个方面构成：无歧视的获得(Accessible without discrimination)、实际获得(Physically accessible)、经济上可获得(Economically accessible)和信息上(health information)可获得。[21]这四个方面的内容，分别对国家履行的给付义务提出了具体的要求。第一，无歧视的获得，即公民能够无歧视的从国家获得健康保健服务。这项内容，实际上是平等原则在确定国家给付义务的标准时的具体运用。第二，实际获得，即公民能够实际获得国家提供的给付。要求国家应当积极创造条件，确保各部分人都能实际获得国家提供的给付，不至于由于地理(例如国家应该积极创造条件，使偏远地区的公民能够实际获得保健服务)[22]或者生理(例如国家积极配备无障碍设施，避免残疾人无法进入相关的场所，而无法实际获得健康保健服务)等因素，阻碍公民实际获得健康保健服务。第三，经济上的可获得，即国家提供的健康保健服务，是所有的人(包括穷人)都能负担得起的。国家行政机关通过社会保险、社会救助等手段，保证弱势群体同样能够获得有关健康方面的给付。第四，信息上可获得，即确保公民能够获得有关健康的信息。
可接受性，要求国家提供的给付，尊重不同群体的特定需求，是可以接受的。例如我国行政机关提供的给付，应当尊重各族人民的文化传统，如果给付的具体内容违背其文化习俗，就会阻碍该族人民获得健康保健服务。
高质量，要求国家为公民提供的健康保健服务是高质量的。提供高质量的健康保健服务，要求国家提供各种给付，在科学和医学层面都是适当的、高质量的。国家应当积极采取各项措施，例如提高医务人员的素质、提供安全的药物、[23]高标准的医疗设备等，以达到保护公民健康权的目的。国家应当根据自身的经济发展水平，尽可能提供“高质量”的健康保健服务。
综上，国际社会提出的健康权基本要素的具体指标——便利性、可获得性、可接受性和高质量，是衡量国家是否充分履行对公民健康权的给付义务的重要标准。
总之，国家对公民健康权的给付义务的标准并不是一成不变的，而是发展变化的。随着国家经济发展水平的不断提高，国家履行给付义务的标准也应不断提高。鉴于国家对公民健康权的给付义务，与国家的财政状况密不可分，因此，一般而言，要求国家采取步骤，逐渐达到确保公民健康权充分实现的水平。[24]但是政府不得以财政无法负担为借口，推卸责任，一味地拖延履行给付义务的时间。对于健康权的核心内容，不管国家的具体国情如何，都应立即采取行动，保证本国公民达到最低标准的健康。[25]此外，对于那些健康权的非核心内容以及确保公民享有高标准的健康权，国家则仅承担逐步实现的义务。
注释:
国家社科基金项目“我国社会法的范畴与体系研究”阶段性成果(项目编号：13BFX143)，济南大学科研基金项目“论国家对公民健康权的义务”阶段性成果(项目编号：X1320)；山东省高校人文社科项目：精神障碍者健康权的国家保护义务(项目编号：J15WE09)。
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