作者：刘砚青 来源：瞭望东方周刊
4月25日，人社部新闻发言人卢爱红在一季度新闻发布会上表示，按照中央关于探索建立药品供应商谈判机制的要求，在药品目录评审的过程中，经过咨询专家评审、遴选专家投票等程序，同步确定了40余种谈判的药品。这些药品有近一半为肿瘤靶向药物，涵盖了常见肿瘤和心脑血管疾病等重大疾病用药。
经与生产企业确认谈判意向，最终确定了44个品种纳入此次谈判范围。药品名单已经向社会公布，目前正在制订谈判方案。
舆论认为，价格曾经高不可攀的肿瘤靶向药物等“救命药”，正在慢慢变得容易被大众接受。
实际上，除近来逐渐建立起来的国家药价谈判机制外，还有一种路径——慈善赠药——多年来一直在静静地关注肿瘤患者。
然而，这两种路径的关系，还需进一步理顺。
昂贵的救命药
靶向治疗是一种可以明显提高患者生活质量，毒性低、不良反应率低的抗肿瘤治疗方式。如果把化疗比喻成简单粗暴的大规模杀伤性武器，那么靶向治疗则犹如精准制导导弹，在直接寻找并杀灭癌细胞的同时，还可以把对人体正常细胞的损害降到最低。
中国是全世界最需要靶向药的国家之一。
最新数据显示，中国恶性肿瘤累积发病率(0～74岁)高达21.82%。国家癌症中心发布的最新数据显示，“我国每年癌症新发病例达到429万，并呈现持续上升，增幅达3%，占世界新发癌症病例的四分之一。”
“在靶向药出现前，晚期癌症患者基本只能靠化疗，但往往是搞得人上吐下泻、头发掉光，也收不到太好的效果。”河南省肿瘤医院肿瘤内科主任杨树军对《瞭望东方周刊》回忆说，早期单靠化疗治疗的晚期肺癌患者生存期很难超过一年，甚至连医生都不愿留在肿瘤内科工作。
2000年，在现任广东省人民医院副院长吴一龙及其研究团队的见证下，第一颗进入中国内地的肺癌靶向药易瑞沙被患者服用。
广东省人民医院肿瘤内科学主任医师、肺一科主任杨衿记当时是团队成员，他亲眼看到了新药带来的效果：早已陷入半昏迷状态、无法进食的病人在服药后渐渐清醒;被癌症折磨得痛不欲生的患者在用药后可以安睡整晚……
然而，杨衿记还是陷入了深深的困惑。
“一款新药诞生的背后，各项成本通常为数十亿元。药品上市后，企业为收回巨额成本定下高价无可厚非，但这却让大量患者望而却步……如果因为无法承担一年十几万元的治疗费用就只能任由生命陨落，那么科研以人为本的初衷要怎样才能实现?”
有门槛的慈善
2006年，53岁的佟林(化名)被确诊为肺癌晚期，就在他花光所有积蓄、准备放弃治疗的时候，等来了“易瑞沙慈善援助项目”。
为了让因经济原因无法继续接受治疗的晚期肺癌患者可以得到有效救助，中华慈善总会和易瑞沙的生产企业阿斯利康在2006年11月签署了“易瑞沙慈善援助项目”协议，并于2007年1月5日正式实施。
项目规定：凡被医生证明符合易瑞沙治疗适应症且确实从该药物治疗中获益的，低保患者直接予以赠药，非低保患者自费超过一定金额的经批准后也可免费获得药品援助。
中华慈善总会项目部主任邵家严告诉《瞭望东方周刊》，易瑞沙慈善援助项目运行10年来，已累计为超过4.3万名晚期肺癌患者延续了生命。阿斯利康中国副总裁、企业事务及市场准入部负责人黄彬告诉本刊记者，易瑞沙慈善援助项目患者的平均受助周期为15个月。
“创新药会给整个医疗方案带来更高的价值和回报，所以在价格上和传统化疗药物相比会有一定差异。”邵家严对本刊记者表示，为了不让价格成为困住患者的最大障碍，中华慈善总会在十年前就把慈善助医当成一项重要业务来开展，随着新型治疗方法不断增多，助医援助正成为中华慈善总会的主体业务。
从2003年最早启动的为慢性粒细胞白血病患者提供药品援助的格列卫患者援助项目算起，中华慈善总会药品援助项目已有十余个品种，病种涵盖白血病、肺癌、肾癌、肝癌、结直肠癌、血友病等，14年来累计救助患者超过14万人。2017年4月，中华慈善总会又启动了肺癌靶向药泰瑞沙慈善援助项目。
“患者肯定希望以最低的价格获得最好的药物，我们也想让更多人享受这份援助。但我们不可能让企业赔钱做慈善，所以对于赠药项目还是要设定一些支付门槛的。”邵家严说。
目前中华慈善总会绝大多数赠药项目对于低保患者是全部免费的，那些目前尚可维持基本生活的普通家庭则可享受有条件的赠药——非低保患者通常要先自费购买并使用3~6个疗程后，才有可能获得后续免费药品。但即便只是三个疗程，花费一般也在7万～10万元。
在这种情况下，有大量患者因为无力承担自费部分而被排除在援助项目之外。邵家严坦言，目前接受慈善赠药的患者95%以上都是中等收入家庭，很多家庭还是因为付不起自付部分费用而只能依靠化疗等传统治疗方法。
慈善应该是医保的补充而非替代品
“我们总说生命无价，但这些年的工作让我深深感到，人的生命其实是有价的。如果社会保障制度健全，就不应该出现因为价格高而放弃治疗的故事。”一位不愿透露姓名的业内人士对本刊记者表示，慈善最该帮助的是那些连基本医保都交不起的困难人员，而广大中低收入者则应享受医保待遇，然而，由于目前绝大多数靶向药都未能纳入医保，还是有相当一部分患者只能望“药”兴叹。
首都医科大学肺癌诊疗中心主任、首都医科大学宣武医院胸外科主任支修益对《瞭望东方周刊》说，即使已经有了相关慈善赠药项目，在医院里还是有很多医生因为价格原因无法给患者推荐靶向药。他希望更多人了解新型治疗方式，并能加强与有关部门的沟通，让这些治疗效果出众、价格较高的药物尽早纳入医保，使更多患者受益。
在支修益看来，慈善项目当前承担了很多医保的责任，而实际上慈善应该是医保的补充而非替代品。
医保的钱要用在刀刃上
为让中国患者可以享受到价格优惠的专利药，2015年10月，国家卫计委联合国家发改委、人社部等16个部委建立了药品价格谈判工作组，在组织业内专家全面梳理国内上市专利药、独家药的整体状况后，遴选出药品价格高、疾病负担重、患者受益明显的五款专利药作为首轮国家药价谈判的试点药品。2016年5月，其中三款药物宣布降价，降幅均超50%。
之后，国家药价谈判继续进行。
2017年2月，人社部在官方网站公布新版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)》，其中新增45个拟谈判药品。
人社部医疗保险司司长陈金甫表示，考虑到部分药品具有很高的临床价值，但价格较为昂贵，按现行价格纳入目录可能给医保基金带来较大压力，因此专家同步评审确定了45个拟谈判药品，在确认相关企业的谈判意向后，向社会公布拟谈判药品名单并按相关程序组织谈判，未来会把达成一致的品种纳入医保基金支付范围。
2017年4月，人社部发布最终名单，确定44个药品品种纳入2017年国家基本医保药品目录谈判范围。从产品治疗领域来看，谈判目录覆盖肿瘤、心脑血管疾病、血液和造血系统用药等十多个方向，其中抗肿瘤药物几乎占据半壁江山。
“在医疗保障覆盖面不断扩大和补助水平不断提高的情况下，除了要探索建立与经济社会发展水平、各方面承受能力相适应的稳定可持续的筹资机制，还涉及到保障绩效的问题。如果说我们过去更多的是考虑如何做到收支平衡、医保基金不能穿底，那么下一步的考虑重点就应该是医保的钱有没有用在刀刃上。”国家卫计委卫生发展研究中心卫生政策与技术评估研究室主任赵琨对《瞭望东方周刊》说。
她认为，医保目录要与时俱进，把那些可以被替代或者淘汰的药品和检测剔除出去，同时在将新的药品等医疗技术纳入报销目录时也应当考虑其是否物有所值。
“进了医保目录并不意味着从此高枕无忧，还要进行动态调整。从卫生技术评估的角度来说，我们力求把钱用在最适合的地方，以最合理的价格在最佳时间为患者提供最优质的治疗。”赵琨说。
辉瑞中国药物经济学及结果研究副总监董鹏对《瞭望东方周刊》说，尽管所有商业行为的最终目的都是获益，但是，新药上市后如果绝大部分人都消费不起，企业也无利可图。“在经过测算后，如果可以找到一个量价平衡点，在可承受范围内惠及更多的患者，也会给企业带来以量换价的效果。”
