50岁的赵铤是山东省方明药业的总经理。20多年以来，他一直保持写点东西的业余爱好。他自己有一个公号“罗雀门”，偶尔会发一些自己写的随笔。
10月17日，他在自己的公号“罗雀门”上写了一篇名为《方明药业的伤心》的文章。文章当天的阅读量破3万，十几家行业媒体转载。这对于一个粉丝量只有1000、日常最高阅读量才500的公众号而言，实属意外。
文章的起因是两位卡氏肺孢子虫肺炎患者的死亡。
他们在医院确诊后，拿不到治疗的首选药物——复方磺胺甲恶唑注射液。得知国内仅有方明一家药企生产这种药物，他们辗转多种渠道，找到了他，他热心地帮他们协调药物时，两位患者却错过了最佳治疗时间，最终离世。
让他伤心的，并不仅是患者因为短缺药停产而死亡的悲剧，而是在国家对于短缺药品供应厂商定点招标后，在短缺药已有充足供应量的情况下，却抵达不了医院、到达不了患者手中的遗憾。
在市场和患者之间，仿佛出现了一个巨大的高墙。而患者和企业的双重悲剧，何以为解？
为何选择成为短缺药定点生产药企
方明药业在山东省一个名叫东明的小县城里。这个县城与河南接壤，被黄河穿过，交通极不方便，要从焦裕禄的故乡河南省兰考县转乘大巴，才能抵达。
1971年就成立的山东省方明药业，是一家不大的药企。因为成立的早，它的产品门类比较齐全，能覆盖十几个治疗领域。但这些年来，这家药企命运多舛，曾有两次被重组的命运。
在去方明药业路上，一辆接着一辆拉着化工原料的大货车经过，扬起的尘土刚落定，另一阵又起来。
△方明药业所在地
总经理赵铤，是在2019年方明药业再次重组后，重新回归的原高管，2012年跳槽到方明前，他是山东另一家药企的销售总监。见到他的时候，他正在三楼的办公室里，穿着一件白色正装衬衫，外面搭了一件灰色的马甲背心，深色的西装裤，和下属谈工作。
在离他不远的库房里，是几万支没有包装、也注定卖不出去的复方磺胺甲恶唑注射液；在离他很远的全国各地，有近10万名需要这个药品的卡氏肺孢子虫肺炎患者——这是他在2016年决定申请复方磺胺甲恶唑定点生产厂家时，请教专家推测出的数据。
短缺药的存在，是市场选择的结果。一些临床用量小，产品利润低的药品，无企业愿意生产，但这类药品往往是某些疾病患者不可或缺的救命药。当市场之手无能为力时，需要政府之手改变这种局面。
在2012年，由卫生部等国家四部委联合出台了《关于对用量小、临床必需的基本药物品种实行定点生产试点的实施方案》，表示试点品种价格采取政府定价管理，同时各地公立医院采购定点生产范围内的基本药物品种时，优先按照国家发改委确定的统一价格采购定点生产企业生产的品种。
2016年4月29日，国家卫计委药物政策与基本药物制度司发布《2016年临床必需、用量小、市场供应短缺药品定点生产企业招标公告》（下文称《招标公告》），对复方磺胺甲恶唑注射液等9个短缺药品实行定点生产招标。
全国拥有复方磺胺甲恶唑注射液批文的一共22家，方明药业位列其中。
上个世纪八九十年代，在中国抗生素品种少、供应不足的年代，复方磺胺甲恶唑注射液作为一种当时主流的广谱抗生素，风靡一时，只是患者吃了以后，胃肠道反应特别大。有时候一些病人服用这种药之后，连饭都吃不下，甚至还会起口疮，慢慢这个药被一些新型的抗生素给替代。
2016年《招标公告》发布之前，复方磺胺甲恶唑注射液因为副作用大，利润低，基本没有厂家生产。
但这种药却对治疗卡氏肺孢子虫肺炎和奴卡菌感染，却是首选用药。卡氏肺孢子虫肺炎，是免疫功能低下人群临床常见的合并感染病症之一。其中，在艾滋病感染者中发病率高达70%～80%，是最常见的感染和致死原因之一。近年来有研究数据指出，非艾滋病感染者的发病率在近些年明显增高，病死率高达30%～50%。音乐人高枫就是因为这种卡氏肺孢子虫肺炎而去世。
《招标公告》发布时，方明马上想要争取这个机会。作为普药生产厂家方明药业，是没有养医院销售团队的。“我们是被动采购，企业生产的药都是维生素B6，西咪替丁这种的普药，医生都很熟悉，不需要医药代表推广，谁家价格合理就用谁的。”他解释道。
如果药企纳入了定点生产企业，意味着不用考虑销售和推广，“医院只要有需求，直接下订单，市场份额就是你的了。”对于方明这样的中小药企，是一个机会。
方明当时认为，已经有一个成熟的市场拉着自己走，患者的需求是确定的，方明药业一旦竞标成功，相当于在市场已经具有排他性了，不需要经过经销商这一渠道。
决定竞标之后，公司派了两个人去了一趟北京，到国家卫计委药具管理中心谈判。复方磺胺甲恶唑注射液停产多年，药企对市场没有一个精确的预期，谁也不知道基础数据是多大。“只是个直觉，肯定要去抢先。”
不同于如今带量采购的竞价模式，定点生产企业招标完全由政府来定价，企业被动接受。国家卫计委药具管理中心给出的定价是4.12元。听到这个价格，他们还是有点失望，——定价低于预期。但他来北京之前请教过业内人士，在美国，大约有80万的卡氏肺孢子虫肺炎患者，国内可能在10万左右。考虑到这10万支都销售出去的情况下，哪怕是以4.12元的价格来定，仍旧有20%的毛利。
△图片来源：视觉中国
在销售量之外，方明更看中的是中标企业的美誉度。方明药业主打第三终端，也就是公立基层医疗和民营医疗市场。进军公立医院市场，一直是方明的愿景。在他们看来，一旦中标，意味着“国家认可你，这是一个荣誉。”
经过两个月的遴选后，方明药业和国内另外一家药厂，均以4.12元/支(41.2元/盒)的价格中标复方磺胺甲恶唑注射液药品生产，方明药业负责半个中国的供应。
成为定点生产企业后的事与愿违
让他们没想到的是，成了复方磺胺甲恶唑注射液药品的定点企业后，等了三个月，却没有一家医院找他们下单。
有几位药企老总认为，这和方明药业的销售模式有关。
中国的药品销售，并不是由药厂直接供货到医院，需要经过中间的流通环节。有些药企会自建渠道，也就是医药代表，渗透到医院诊所等各个终端；但也有药企承担不了高额的自建医药代表费用，选择外包经销团队。
方明药业始终没有自建渠道。因为只有用量大、价格高的品种，其利润才能支撑一个医药代表团队，方明药业目前没有与之相适应的品种。而经历过两次重组的方明药业，2014、2015年有长达4个月的时间，发不出工资。在2015年赵铤领军方明药业以后才好不容易把一个亏损长达14年之久的企业扭转局面，不仅还清债务，工资也正常发放，算是解决了温饱。如果再自建一支医药代表团队，对于方明这样的药企来说，是一笔巨额支出。
赵铤算过一笔账。方明药企现有800名员工，人力成本是一年6000多万人民币。如果再增加医药代表的话，一个人维护三家医院，全国至少也需要3000人。一个医药代表，一年至少是15万的投入，这样算下来就要在人力成本上投入4.5个亿。对于一家一年的营收额7亿左右，几千万利润的企业来说，渠道成本占近一半，是不可能的。因此，对某些药品，方明选择了外包销售渠道——成本仅为自建销售渠道的一半。
在其它普药上被动采购这一策略，却在复方磺胺甲恶唑注射液这一小品类上，不奏效了。
缺少医药代表的方明药业，始终影响不到医院终端，更影响不到医生。
但这种情况，在他们原先的预判里，是可以解决的：既然定点了10个省的销售都归方明，那就不需要中间销售环节，只要患者需要、医院下单，方明来供货即可，这在他们的商业逻辑里，是一个不需要医药代表的闭环。
但他没有想到的情况是，复方磺胺甲恶唑注射液药品的用量，平均到每个医院的用量太小。
一个在公立医院做自费细菌筛查项目的机构负责人告诉他，在筛查过程当中，碰到一例卡氏肺孢子虫肺炎的概率是千分之四。在如此之低的概率之下，大部分还会被忽略掉。“医生可能会知道卡氏肺孢子虫肺炎，用什么药治。但由于（这种病）不常出现，会在治疗过程中忽视细菌的筛查，从而把它当成感冒或者别的病治疗。”
卡氏孢子虫肺炎是一个“隐藏高手”。它的起病较慢，患者初期会有发热、夜间盗汗、乏力不适等症状，容易被当作感冒来治。几周后出现呼吸短促、干咳不适，病情急剧恶化。但胸部X光检查表明，20%患者没有异常表现。
正因为这种病例的量少、且易被忽略，医院不愿意配备特效药物，经销商更不愿意接手。“一个经销商哪怕只能赚一块钱，一年有1000万支的需求，也能赚到1000万。如果能赚两块钱，但一年只卖了1000支，也就才赚2000块钱，谁给你做这个买卖？”
一旦碰上偶发的病例，医院会提出采购需求。但等到他们提供好资料，建立发货汇款关系，物流运到医院，这一个流程下来，七天过去了。患者却等不及，可能两天就去世了。
△图片来源：视觉中国
即使当患者的家属联系到方明药业，但因为工厂私自卖药给个人是违法的，还是需要药企通过合法渠道供应到医院，才能用到患者身上。
时至今日，赵铤依旧觉得国家的定点短缺药机制，是一个成功的机制：医院上报短缺药的信息，国家通过企业定点生产解决供应的问题。
“99%的短缺药供应问题都会通过这一机制解决，但我们这个产品（复方磺胺甲恶唑注射液）是个1%的例外，其他任何一个产品都没有这个窘境。”
困境下的解决方案
现在看来，2016年的决策，似乎失误的。
方明药企在两年的定点生产时期里，生产了30万支复方磺胺甲恶唑注射液，最后销出去的只有1.7万支。生产这30万支的药品，并不是因为方明的胃口太大。
而是因为这一产品的工艺处方量，以及生产产品前的验证批量，要求必须生产那么多。否则就违反了GMP。
在4.12元每支的国家规定的销售价下，销售30万支药品才有20%毛利润，而销售1.7万支、其余滞销的情况下，注定了这是一个赔本的买卖。
两年的定点生产时间结束后，方明一度以为复方磺胺甲恶唑注射液的价格，会回归到一个合理的市场价格。但赵铤却发现在很多省的价格平台上，它的价格仍旧是每支4.12元。他们去找了一些省公共资源交易中心，挨个解释“定点已经结束了，价格已经无效，复方磺胺甲恶唑注射液需要重新定价。”但各个省因为没有收到药具管理中心发出的取消定点生产的函件，而拒绝更改。
而曾经的卫计委药具管理中心职能已经重新划分。在三个月前，方明相关负责人联系上原药具管理中心工作人员，请求能出一个取消定点生产的文件，但杳无音讯。
这像是一场没有结果的挣扎。赵铤想起了4年前，到国家卫计委药具管理中心的那一次谈判，北京和东明的距离第一次被拉得很近，他一度踌躇满志。
10月17号的那篇文章发表之后，赵铤收到了许多让他感动的信息，一位业界大佬引用了一位人类学家的话：“一小群有思想且有献身精神的公民可以改变世界。”
当一位关注此事的媒体记者将一篇关于卡氏肺狍子菌肺炎药物治疗的论文发给他，他发现卡氏肺孢子菌肺炎并非一种“罕见病”，患病群体其实是巨大的，但因为误诊等种种原因导致它很少被诊断出来。
在那篇论文中，他粗略计算了复方磺胺甲恶唑注射液的可能使用量：“中国艾滋病现存活75.8万例，仅2017年新发现就有13.5万例。按70%卡氏肺孢子虫肺炎发病率，一年也有9万例。这还没有包括其他机会性感染所导致的卡氏肺孢子虫肺炎。
一个60公斤的患者，每天需要使用6克复方磺胺甲恶唑，则大约需要15支这个药，三周的疗程则需要315支。一年10万个患者就需要有3150万支来支持治疗。”
但近两年，只有1.7万支到达患者手中。
赵铤迅速又写了一篇名为《方明药业的关心》的文章，提出了三个问题：
“在这么一种形势下。有多少患者患了病没有发现？有多少患者患了病被发现，而没有得到正确的治疗？有多少患者得到了正确的疾病认知，但没有药物的支持？这才是我们真正关心的问题。这三个问题除了我们企业应该关心之外，还应该得到其他一些部门的关心？也是我们关心的问题之一。”
如今，仍旧有患者通过朋友圈、药监局各种渠道，千方百计找到赵铤。和以往经历的故事一样，急切的患者家属们询问能不能卖给个人。有一名患者很快在杭州的一家药店拿到了这款药，但由于寻找这个药品的过程太长了，最终这名患者没有活下来。
他计划往医院、相关医生那投放明信片。“别的宣传费用太高，明信片我还能投得起的，一个明信片8毛钱、1块钱，全国的二级以上医院就1万多家，我一个月寄1万张，一个月寄1万张，让他们知道，这总是好事。但这样做能不能起到预想的效果，我不知道。”
但他也有一个企业家的理性与矛盾。“做这个药的宣传有什么意义？它就是10万支乘以4.12就40万，减去成本可能就剩几万块，何必做这个举动呢？”
“选择一些可行的方式，尽量放大它的市场，回到一个正常的价格上来，至少让那些沉默的死亡者有一点机会，企业也有一点机会。”
在药企的两难选择中，方明药业决定继续生产复方磺胺甲硝唑注射液。
为了防止产生浪费，方明新生产的、按工艺处方量投料的复方磺胺甲恶唑注射液，只有10%是有包装的。那90%没有包装的复方磺胺甲恶唑注射液，背后是一个企业的苦心：“再卖不出去的时候，至少不会浪费这些包装。尽可能地减少浪费，维持供应，多救一个人。”
文中赵铤为化名。
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