案情简介
沈某生前系沪上著名高校学生，某年9月13日因咳嗽咽痛，至甲医院就诊。甲医院未做化验检查即诊断为“化脓性扁桃体炎”予以抗菌治疗，要求沈某按时服药。两周后，沈某病症无任何改善，又出现心悸、胸闷，9月28日并晕厥数十秒。9月29日，沈某再次就诊，甲医院仍未予抗病毒治疗。9月30日，沈某又出现晕厥，并有心律失常，甲医院始怀疑沈某为“病毒性心肌炎”而留观予以对症处理。10月1日凌晨，沈某再次出现晕厥，病情加重，甲医院考虑为“病毒性心肌炎”将沈某转至综合性乙医院处治疗。乙医院以沈某患“急性心肌炎”收入心内科重症监护病房，住院诊断为“急性心肌炎、心功能不全、上感”，予以告病重，一级护理及对症处理等。10月1日至10月3日间，沈某病情平稳。10月3日晚10时35分，乙医院值班医生给沈某使用了氨茶碱后，10时40分沈某即心跳骤停。值班医师当时惊慌失措，不知如何抢救。沈某住在心内科重症监护病房，值班医生除了人工胸外按压和注射药物外，没有采取更有效的措施来恢复心跳。同时对沈某呼吸功能的维持也是问题，病房内没有呼吸机，用了二个多小时才向其他科室借来了呼吸机，借来后值班医师又不懂如何使用。10月4日凌晨1时多，沈某被宣告死亡。事后甲乙两医院均认为自己没错，拒绝赔偿。而家属痛失前途无量的爱子，自然不能让爱子不明不白离世。双方争议巨大，只能诉讼解决。
办案思路及心得
本律师代理患方后，分析认为，乙医院责任更大，沈某的死亡与乙医院的不当行为直接相关，是乙医院使用氨茶碱导致沈某心跳呼吸骤停。乙医院医嘱单、病程录、护理记录显示，值班医生当晚10时30分医嘱给予氨茶碱 0.125g 静脉注射，护士10时38分执行，10时40分沈某“突发意识丧失，四肢抽搐”，反映在使用氨茶碱后沈某心跳、呼吸骤停，时间上具有显著关联。而氨茶碱本身又能够引起心跳、呼吸停止。从氨茶碱的药理性能来看，氨茶碱能够增加肾上腺髓质分泌肾上腺素，促进内源性肾上腺素和去甲肾上腺素释放，从而兴奋心脏，增加心肌收缩力，加快心率，加重心脏负荷，可引起心律不起、心动过速等心律失常甚至心跳停止。因此可以认定氨茶碱是引起沈某心跳呼吸骤停的原因。分析两医院的诊断、治疗等行为，律师认为： 一、乙医院使用氨茶碱错误。 第一，上海市卫生局、中华医学会上海分会编著、上海科学技术出版社出版的《内科诊疗常规》中有关心肌炎、心力衰竭的诊疗常规中没有使用氨茶碱治疗的记载，说明心肌炎、心力衰竭的治疗并不需要使用氨茶碱。 第二，从沈某在乙医院的入院记录、病程记录来看，入院后沈某在进行一些体力活动后即使出现心衰症状的加剧，给予强心等治疗后症状即可缓解，事实上也根本不需要没有使用氨茶碱。 第三，沈某由于存在心衰，治疗原则应当是减轻心脏负荷。从药理作用而言，氨茶碱兴奋心脏，加重心脏负担。使用氨茶碱只会恶化沈某病情，导致其出现危险，与治疗原则相违背。故李俭春、施毅主编、江苏科学技术出版社2004年10月出版的《临床合理用药指南》第400页记载“心衰是氨茶碱使用的禁忌症”。乙医院使用氨茶碱违反了用药禁忌，尤其是在使用氨茶碱时沈某心率已达140次/分，此时使用更易导致危险，事实上危险已经变成了现实。 第四，使用氨茶碱静脉注射要求稀释、缓慢注射。李俭春、施毅主编、江苏科学技术出版社2004年10月出版的《临床合理用药指南》、张鉴等主编、山东科学技术出版社2002年1月出版的《药物不良反应与合理应用》均要求：氨茶碱注射时间要在10分钟以上。氨茶碱本身即能引起心律失常，注速过快更易引发各种严重并发症。从病史资料来看，10月3日晚10时38分护士执行注射氨茶碱医嘱，10时40分沈某心跳停止，期间只有2分钟，病史中既没有表明是在注射过程中出现的沈某心跳停止，也没有停止注射氨茶碱的记录，显然在2分钟之内氨茶碱被注射完毕。乙医院同时违背了氨茶碱具体应用时应当遵循的原则。 以上几点可以看出，沈某的病情并不存在使用氨茶碱的适应症，乙医院对沈某使用氨茶碱存在用药禁忌，用药完全错误，且在使用过程中又违背了氨茶碱的药理规范。 二、乙医院缺乏抢救设备、抢救措施不力。 如果只是错误用药而没有此后的缺乏抢救设备、技能的话，沈某可能还不至于死亡。遗憾的是乙医院在抢救方面同样存在过错，并与沈某的死亡后果直接有关。 首先，上海市卫生局、中华医学会上海分会编著、上海科学技术出版社出版的《内科诊疗常规》第480页有关“重症监护病房任务、设备与人员”要求重症监护室必备除颤起搏仪、呼吸机等抢救设备，而沈某的病史资料反映，沈某是住在心内科的重症监护病房中，在其10月3日晚10时40分心跳停止后，3个小时后的10月4日1时40分乙医院的医务人员才从呼吸科借来呼吸机行机械辅助通气，而且在整个抢救过程中没有任何心脏除颤等的记载，显然乙医院的重症监护病房缺乏必备的抢救设备如除颤仪、呼吸机等，必然影响抢救的成功率。 其次，《内科诊疗常规》第483页有关“心搏骤停与心肺脑复苏”要求心肺复苏齐步，“目击心搏骤停，即刻行胸前区单一叩击，如现场有除颤仪，立即电除颤，继而给予徒手或者机械心肺复苏”，“尽快进行气管插管，开放气道，分泌物吸引和机械人工呼吸”。从乙医院病史资料中反映的抢救过程看，乙医院没有行过心前区叩击，没有行过电除颤复苏这些首选的心脏复律措施。沈某10时40分心跳停止，10时50分气管插管，期间的10分钟没有行过呼吸复苏，接呼吸机行机械人工呼吸是在3小时后。乙医院医务人员抢救时仅采取了注射药物以及人工心外按压措施来复苏心脏，首次注药距心跳停止已5分钟，沈某10时40分心跳停止，乙医院“诊疗吩咐单”显示首次注射肾上腺素、异丙肾上腺素的时间是10时45分，且对心脏复苏没有采取过更有效的措施。对呼吸复苏，前10分钟没有采取任何措施，气管插管后又让不具任何急救知识的家属来捏皮球。这样的抢救措施、抢救技能显然不可能抢救沈某成功。 三、抗病毒治疗的延误加重了沈某的病情 对甲医院而言，其过错在于耽误、加重了沈某的病情。沈某所患是病毒性心肌炎，病毒性心肌炎发病前常伴有病毒引发的上感。沈某最初患的正是上感。医学上引发上感的主要原因一是病毒，二是细菌。早在沈某9月13日因上感在甲医院就医时，甲医院即应当鉴别病因以进行相应的治疗。甲医院并没有区分是细菌抑或病毒感染，即仅给予抗细菌治疗。沈某9月29日再次在甲医院就诊，此时沈某已经出现了病毒性心肌炎引起的晕厥症状，甲医院仍未考虑到病毒感染的可能也未给予抗病毒治疗，等到甲医院进行抗病毒治疗时沈某病毒性心肌炎症状已经严重了。如果沈某能够早日获得抗病毒治疗的话，简单的上感就可能不会发展到病毒性心肌炎，此后的一切也就难以发生。 在医疗鉴定时，律师着重阐述甲医院没有及时鉴别病因并给与抗病毒治疗，使沈某由上感发展为病毒性心肌炎，并出现心衰。在治疗心肌炎、心衰过程中，乙医院违反药理规范，错误使用氨茶碱，导致沈某心跳呼吸骤停。又由于乙医院缺乏必备的抢救设备、抢救措施不力，抢救只流于形式，缺乏成功抢救的必备要素，使沈某的死亡成为了现实。沈某的死亡是乙医院的过错所导致，乙医院的过错和由此引起的后果已经构成了一级甲等医疗事故，乙医院应当对沈某的死亡承担责任，甲医院则应为其延误、加重沈某病情的过错承担相应责任。
裁判结果
遗憾的是首次鉴定认为沈某死亡是病情所致，不构成医疗事故。患方不服，二次鉴定认可了律师观念，认为乙医院存在过错，构成一级甲等医疗事故。
