年过七旬的李大爷，肩及腰腿痛半年余，以左侧显著，向颈部、左乳旁及下肢放射。左肩关节及腰椎正侧位片示：左肱骨溶骨性损害腰1～3椎体退行性变，诊断为肩关节周围炎及腰椎骨性关节炎，给予对症治疗。因病情逐渐加重，故转上级医院做CT检查示：左中央型肺癌并骨转移。纤支镜活检报告：低分化腺癌，已失去手术时机，只能接受一般的对症治疗，命在旦夕。
患者及家属扼腕痛惜之余，不禁哀叹：肺癌为什么不能早期得到诊断？
肺癌被误诊漏诊
事出有因
是肺部最常见的原发性恶性肿瘤，目前全世界范围内肺癌的发病率及死亡率均有上升趋势。2019年6月，权威医学杂志《柳叶刀》发表重磅论文，分析了1990年～2017年近30年间、中国34个省份（包括港澳台）居民的死亡原因，其中肺癌名列第三。最近﹐美国约翰·霍普金斯大学学者在《诊断》杂志上的文章中指出，“肺癌也是第三个最常被误诊的疾病”。
据统计，在我国超过70%的肺癌病人被确诊时已经进入中晚期。其最重要原因就是医患双方对肺癌发病原因多样性、临床表现复杂性认识不足。究其误诊漏诊原因有：
1．肺癌起病隐匿，扑朔离迷
大多数肺癌患者早期症状轻微，咳嗽，多为干咳，继发感染时可伴少量痰，部分患者可伴胸痛、咯血、气喘等，往往首先考虑呼吸道一般疾病，以及止咳对症治疗而了之。
2．影像学表现不典型
由于肺癌与肺炎、肺结核、支气管扩张等疾病在X线胸片表现方面很相似，特别是细支气管肺泡细胞癌与肺炎、肺结核在胸片上都表现为肺部弥漫性斑片状或结节状阴影，因此肺癌常被误诊为肺炎、肺结核等。
3．肺癌肺外表现多样化
部分肺癌患者首诊时症状不明显，因累及中枢神经系统、周围神经、肌肉等而表现为副肿瘤综合征。肺癌胸外转移常转移至脑，引起颅内压增高，表现为头痛、恶心、呕吐、精神异常等。肺癌胸外转移也可转移至骨骼，引起骨痛和病理性骨折，还可转移至腹部和浅表淋巴结。
4．被合并疾病症状所掩盖
有研究表明，慢性阻塞性肺病（COPD）、肺结核是肺癌的危险因素。一方面，这部分患者多有吸烟史，而吸烟既是COPD、肺结核的促发因素，又是肺癌的确切病因。同时，肺部的慢性炎症，组织细胞在增生修复的过程中，易恶变形成肿瘤。因此，当既往有COPD、肺结核病史的患者，无明显诱因出现原有症状、体征加重时，临床医生应警惕新发肺癌的可能，避免漏诊和误诊。
5．对肺癌的高危人群缺乏警惕
肺癌的高危人群包括：大于55岁以上的中老年人，肺癌发病率逐渐上升，到了75岁～80岁时达到最高峰。40岁以上的长期吸烟者。平时抽烟每天达一包以上，烟龄超过20年的人，患肺癌的危险愈大。经常接触煤烟或油烟者，煤气、沥青、炼焦工人，体内外接受过量放射线照射者，职业上接触无机砷、石棉、铬、镍等的人，肺癌发病率要比一般人群高。
肺癌的13个早期信号
1.声音嘶哑
据统计，约有20％～30％的肺癌患者可在疾病的不同时期包括早期出现声音嘶哑，其中央型肺癌可高达40％。
2.发热
肺癌所致的发热原因有两种，一为炎性发热，但多在38℃左右，很少超过39℃；二为癌性发热，以此首发症状者占20%～30%，此种发热抗炎药物治疗无效。
3.咯血
痰中带血或咯血亦是肺癌的常见症状，以此为首发症状者约占30%。肺癌咯血的特征为间断性或持续性、反复少量的痰中带血丝，或少量咯血，偶因较大血管破裂、大的空洞形成或肿瘤破溃入支气管与肺血管，也导致难以控制的大咯血。
4.咳嗽
肺癌最常见的症状，以咳嗽为首发症状者占35%～75%。对于吸烟或患慢支气管炎的病人，如咳嗽程度加重，次数变频，咳嗽性质改变如呈高音调金属音时，尤其在老年人，要高度警惕肺癌的可能性。
5.胸痛
肺癌以胸痛为首发症状者约占25%。常表现为胸部不规则的隐痛或钝痛。肩部或胸背部持续性疼痛提示肺叶内侧近纵隔部位有肿瘤外侵可能。胸痛大多在肺癌的中晚期出现，但若癌肿靠近胸膜可较早出现胸痛，多为不规则隐痛或钝痛，若癌肿侵犯胸膜则可出现锐痛，并在咳嗽和呼吸时加重。
6.手指病变
第一指、趾关节肥大，指甲突起变弯，常伴有疼痛，同时可出现游走性关节炎症状，表现为肘、膝、腕、踝、指掌关节烧灼样疼痛，活动障碍，也需警惕肺癌的可能。
7.男性乳房肿大
当男性的乳房一侧或双侧增大如女性时，亦要警惕肺癌的可能。
8.上肢剧痛
肺尖部的癌肿压迫臂丛神经，可引起同侧上肢剧痛。肺癌侵犯或压迫颈交感神经丛，可出现同侧眼睑下垂、眼球内陷、瞳孔缩小和额部少汗。
9.多发性肌炎
约85％的多发性肌炎可先于肺癌典型症状出现，表现为进行性周身无力，食欲减退，加重时行走困难，卧床难起。
10.皮肤病
有少部分肺癌患者早期可表现为皮肤瘙痒性皮炎、皮肌炎、带状疱疹等，以及皮肤的黑色棘皮病、血栓性静脉炎。常就诊于皮肤科。
11.顽固性低钠低氯血症
很多肺癌患者，尤其是小细胞肺癌患者都有低氯、低钠的情况，可有厌食、恶心呕吐等水中毒症发生。
12.胸闷
肺癌侵犯心包，可出现癌性心包积液、胸闷、气急等加重，并出现浮肿。
13.无症状的肺部结节
很多人在体检的时候发现肺部结节，但是又没有特殊不适，特别对于孤立单发的结节，需要高度重视，有时这是早期肺癌的表现。
作者：罗学宏 中南大学湘雅医院急诊科教授
