摘要：失眠，古代称为“不寐”。是现代生活中的常见疾病。中医药治疗优势明显。于春雷副教授擅长运用经方辩证论治失眠，灵活辩证，药简力专，积累了丰富经验。
关键词：1失眠2经方3辩证
于春雷，黑龙江中医药大学副主任医师，副教授。第二批全国名老中医药专家学术经验继承人，中国民间疗法研究会特种针法专业委员会副秘书长。擅长运用经方治疗疑难杂症，尤其对失眠的辩证和经方运用有着独特经验和心得。遣药精专，疗效显著，深受广大患者的好评。现将于老师运用经方辩证治疗失眠经验总结如下：
一、对失眠的认识
失眠，中医称为“不寐”。《灵枢？邪客》记述“今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳不得入于阴，行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷，不得入于阴，阴虚，故目不瞑。”认为造成失眠的原因是人体阴阳平衡失调，阴阳气不相顺接。《伤寒论》称失眠为“不得卧，不得眠”。记述为“虚烦不得眠；胃中干燥，烦躁不得眠；烦躁不得卧寐，下利厥逆，心烦不得眠”。认为外感，失治，误治均是造成失眠的关键因素，和痰浊，虚热，水饮等致病因素密切相关。
于春雷老师认为失眠可归属于《伤寒论》中的小柴胡汤证，也可因疾病的演变和转归而归属于《金匮要略》中的痰饮病，淤血病，虚劳病等范畴。认为病机可以分为两个方面：其一，患者脏腑娇嫩，禀赋不足，气血失养而致阴阳失衡。其二，患者受七情内伤，饮食肥腻，医生失治误治等外界因素影响，造成气滞，血瘀，痰饮等病理产物相互夹杂而发病。
二、治则与治法
于春雷老师认为失眠的病因病机复杂，症状也是复杂多样，虚实夹杂。治则应标本兼顾，分清主次。对于以气血亏虚，阴阳两亏表现为主的病人往往以扶正固本，健脾固肾为主，以理气化痰为辅：对于以肝郁气滞，痰瘀表现为主的病人则以疏肝理气，祛痰化浊为主，以养阴生津为辅。
三、辩证论治
1、肝郁火旺证
患者往往长期愤怒或忧虑，造成肝气瘀滞，肝火上炎。表现为失眠多梦，忧愁焦虑，心烦急躁，口干口苦，两目干涩，舌红苔黄，大便干结，小便黄，脉弦数。治益疏肝理气，化痰养阴。取小柴胡汤合百合地黄汤化裁。酌加佛手，郁金，枳壳增强理气之功，胆南星，远志，牡蛎，珍珠母化痰潜镇，夜交藤，百合，夏枯草，菊花养阴清热。
2、气血亏虚证
患者多先天禀赋不足，后天脾胃不和，造成气血亏虚，中气不足，浊阴上犯，虚烦难寐。表现为多梦易惊，身体消瘦，乏力倦怠，多汗易渴，舌苔苔薄，大便稀薄，小便清长，脉缓弱。治益补气养血，健脾和胃。取小建中汤合甘麦大枣汤化裁。酌加党参，黄芪补益脾气，当归，灵芝养血安神，枸杞，女贞子补益肝肾，固本培元。山药，芡实，莲子收涩养阴。
3、瘀阻脑络证
患者往往多年龄较高，伴有急慢性心脑血管疾病，造成血脉痹阻，气血亏虚。表现为常在凌晨以后固定时间惊醒，头部或胸腹部刺痛，位置固定不移，舌暗紫，苔薄白，脉细涩。治益活血化瘀，养血通络。益取王清任的血府逐瘀汤化裁。酌加黄芪，党参提高补气之力，取“气为血之帅，血为气之母”之意，三七，丹参，鸡血藤增强活血之力，合欢花，夜交藤提高养血之功。
4、上热下寒证
乌梅丸是仲景治疗厥阴病的主方。厥阴病是伤寒六经辨证的最后阶段，即阴寒到了发展的极致，阴极则阳气来复，阴尽阳生，寒极生热，往往表现为寒热错杂，上热下寒的症状。“阴阳气不相顺接”则造成不寐。治益平衡阴阳，清热助阳。辩证精准时，常常仅用乌梅丸原方就疗效显著。必要时酌加半夏，柴胡沟通阴阳，龙骨，牡蛎潜镇安神，佛手，香橼调理肝气。
5、胆胃不和证
患者嗜食辛辣厚味，多身体肥硕，饮酒过度，造成脾胃虚弱，胆胃不和。表现为入睡困难，失眠多梦，鼾声重，腹胀呃逆，恶心口臭，大便黏腻不爽，胁肋胀痛，小便黄，舌红苔黄腻，脉滑数。治益利湿清热，化痰通腑。取温胆汤化裁。便秘者酌加木香，大黄，胁痛加重者加元胡，伸筋草，兼有瘀血者加丹参，红花。
四、治验启示
1、重视阴阳关系，注重脏腑联系，认为阴阳气不相顺接，脏腑关系失衡是不寐的根本病机。调理阴阳平衡，调节脏腑气机对失眠的诊治有着非常重要的意义。
2、祛邪不忘固本，注重脾胃之气。于老师在治疗过程中，始终注重脾胃之气是否旺盛，切勿单纯祛邪，攻伐脾胃。认为“胃不和则卧不安”，“脾胃乃后天之本，气血生化之源”。人“得胃气则生，无胃气则死”。常酌加健脾和胃，消食化痰之品以固护中州，调理气机。
3、理气不忘滋阴。失眠患者多和肝气郁滞有关。然而疏肝行气药多具有辛香燥裂之性而容易耗伤阴血。阴血不足，阴不敛阳，过多的燥热之邪扰动清窍则又会加重病情。于老师常在临证时酌加养阴之品，以求阴阳互生，阴平阳秘。
4、认识到“痰”这一致病因素的重要性。中医认为“百病皆由痰作祟”。“脾为生痰之源，肺为储痰之器。”脾主运化水谷精微，肺朝百脉，脾肺二脏主人身气血的运化和生发。痰饮不除，蒙蔽清窍，痹阻脑络则夜不梦寐。脾胃亏虚，肺气不和，运化生发功能失调则又生痰饮。
五、结语
张仲景被后世医家称为医方之祖，《伤寒杂病论》使中医学理法方药俱备，形成辨证论治的诊疗体系。其经方简略得当，药简力专，被历代医家所称赞。于春雷老师致力于经方研究，尊古而不泥古，探究经典理论内涵，注重现代临床研究，在临床中注重辩体质，抓主症，重病机，灵活运用经方治疗失眠。上面简单介绍了于春雷老师治疗失眠的经验，望能提供新思路和方法献于同仁。
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