医案:
樊某,女,68年6月14日出生,已婚育,
2020年3月6日,因胸部疼痛致晚上难眠数日,步行快了或上楼就会喘,鼻塞。近期检查:胸腔有积液,右肺中叶及左肺下舌段有斑状影,左下肺见小结节影,心包厚。肌酐1310,尿素氮87.8,肌酸激酶451.3,乳酸脱氢酶479。苔黄,脉浮。
董师诊为:
太阳病,湿热内滞
处方:
葶苈子20(炒捣),大枣30克(切开),茯苓30,杏仁(打碎)20,炙甘草10,枳实30,陈皮20,生姜五片,浙贝(打碎)10,麻黄10,水煎服,日一剂。(单位:克,下同)
桂枝30,白芍30,麻黄15,干姜10,细辛10,姜半夏30,炙甘草10,五味子(打碎)10,厚朴10,苏叶15,茯苓15,葛根30,水煎服,日一剂。
上二方交替服用,一天换一个药方。
2020年3月9日,患者反馈:您好董博,感恩您及全体工作人员!现在只服两付,胸部疼痛基本好了,能平躺了,能翻身了,腿和眼皮也消肿了,鼻子也通了。目前走路还是有一点喘。
分析:
❖方一分析:
董师用的是合方,葶苈大枣泻肺汤、茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤、三拗汤等合方加味。
❖ 葶苈子
历代医家都重视用葶苈子来治疗痰涎壅肺引起的呼吸困难、咳、喘。《金匮要略》言:“肺痈喘不得卧,葶苈大枣泻肺汤主之”;《本草经百种录》言:“葶苈滑润而香,专泻肺气,肺如水源,故能泻肺即能泻水。凡积聚寒热从水气来者,此药主之……”。《本草正义》言:“葶苈子苦降辛散,而性寒凉,故能破滞开结,定逆止喘,利水消肿。”
董师重视应用葶苈子治疗胸腔积液。董师于2020年2月27日发表《治疗新冠肺炎的两味关键中药》(点击此处有原方链接)一文,其中强调,治疗新冠肺炎当重视应用葶苈子,因为新冠肺炎患者解剖发现,肺内有大量的黏液。
葶苈子化痰效力强劲,可用于治疗痰涎壅肺所导致的喘咳痰多、胸胁胀满、喘息不得平卧以及小便不利诸症。此病人胸腔积液,表现出来的胸部疼痛,即源于水湿积滞,阳气不宣,郁而作痛。
❖茯苓杏仁甘草汤与橘枳姜汤
《金匮要略》有谓:“胸痹,胸中气塞、短气,茯苓杏仁甘草汤主之;橘枳姜汤亦主之。”以上二方均治胸痹、胸中气塞、短气之证。
茯苓杏仁甘草汤是肺气不利,饮停胸膈,重在停饮,故治宜宣肺化饮,而用茯苓、杏仁;
橘枳姜汤主治乃肺胃气滞,气阻饮停,重在气滞,治宜行气开郁。故方中以橘皮为君,行肺胃之气而宣通气机;臣以枳实,行气除满而利五脏;佐以生姜,散结气而降逆化饮。三者相合,行气开郁,和胃化饮,使气行痹散,胃气因和,而胸脘气塞之症自除。
简单来说,橘枳姜汤以行气为主,以治胸中气塞为主的症状;而杏仁甘草汤以祛水为主,以治短气为主的症状。为什么会短气?短气就是感觉呼吸困难,胸闷,这往往由水饮所致,所以要用杏仁甘草汤来祛水。本案出现的喘,虽然不是短气,但与水饮内停有关。
本案患者兼有气滞(不通则痛)和水饮(胸腔积液),二方需合用才好。
❖三拗汤
三拗汤出自《太平惠民和剂局方》,治感冒风邪,鼻塞声重,语音不出;或伤风伤冷,头痛目眩,四肢拘倦,咳嗽多痰,胸满气短。
方中麻黄辛温宣散,能宣肺平喘,利水消癓,旋转肺气,使汗出,汗出则肺气通,气通则滞塞即散,其作用非凡。
董师治疗咳喘,不管是急性还是慢性者,几乎不离麻黄,认为麻黄为治咳喘圣药。作为中医人,一定要擅长应用麻黄。千万不要因为麻黄含有麻黄碱,可能造成心慌,或升高血压而拒绝应用麻黄。
董师曾说,一个合格的中医人,一定要会用麻黄、附子、细辛等等毒药。若方方追求药味平和,如何能治危急重症!
❖方二分析:
❖小青龙汤
仲景明言:“伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹满,或喘者,小青龙汤主之。”
小青龙汤是治疗水气的要方,比如,淋雨后、或游泳后,或输液后,或过量饮水吃冰,或胸腔积液等所造成的发热、恶寒、鼻塞、头身痛、无汗、咳嗽、气喘等等,都是小青龙汤的标准适应证。
董师临床喜用小青龙汤,且施方治疗的范围甚广。不但常用于治疗呼吸系统疾病,特别是治疗咳喘,除此之外,还用于治疗循环、消化、泌尿系统等内科疾病,还有外科及五官科的一些疾病,都取得了不错的治疗效果。
由此而论,小青龙汤的作用是多方面的。《素问·气交变大论》中说:“岁水太过,寒气流行,邪害心火,民病身热,烦心躁悸,阴厥上下中寒,谵妄心痛,寒气早至,上应辰星,甚则腹大胫肿,喘咳,寝汗出憎风”,这段话是对小青龙汤治证的高度概括。
从临床来看,小青龙汤有许多或然证:或火升金燥而为渴,或气阻肺胀而为喘,或浊气上嗳则为噎,或清气下泄而为利,或小便不利而少腹满急,等等。这些或然证都有一个核心的病机,即胸中或心下水气积滞。
本证的胸腔积液,其病机即水湿内滞。虽然表现出来的是疼痛和气喘,亦与水湿相关。
半夏厚朴汤出自《金匮要略》,一般被认为是治疗梅核气的专方。董师告诉我们,若只会用半夏厚朴汤治疗咽喉不适,就不算是会用此方。
以方测证,半夏厚朴汤是以小半夏加茯苓汤为底方,加入解表行气的苏叶、降逆化痰的厚朴而成,因此说,半夏厚朴汤应该适用于水饮上逆所致咳喘诸症。
水饮上逆证临床常见,水饮上逆于咽则咳,水饮上逆凌心则心悸,水饮上逆射肺则咯痰。水饮导致气机不利、宣肃失常,可表现为咳嗽、气喘。叶天士《叶香岩三时伏气外感篇》指出:“水湿久渍,逆行犯肺,必生咳嗽喘促,甚则坐不得卧,俯不得仰,危期速矣”指出了水湿犯肺可导致咳嗽喘促。
本案的核心病机即是水湿内滞。因此,董师除用小青龙汤外,亦合用半夏厚朴汤,从临床疗效来看,这个思路无疑是正确的。
另外,董师临床见胸中不适等症则常加半夏厚朴汤,董师甚至认为,半夏厚朴汤还可看作是一个引经方,能引药力直达胸部。临床上我们看到,有时董师治疗一些胸部的疾病,即用半夏厚朴汤来引药至病所,疗效非常高。
小结
此案所用诸方皆为经方。董师合诸多经方为一体,使诸方皆合病机,皆能化饮祛湿而无掣肘之患,故能收到卓效。水湿一去,气机宣畅,水肿自消,不止痛而痛自除。
❖董师常教导我们,作为中医人,一定要掌握经方,以经方为主,时方为辅,这样最有助于提高临床疗效。从以上医案可见,若能辨证准确,方证相应。中药的确可以取得桴鼓之效。