2011年6月，北京市成为第17个国家联系指导的公立医院改革试点城市。2012年5月，《北京公立医院改革试点方案》出台，标志着北京市公立医院改革试点工作正式启动。北京市优质医疗资源集中，22家市属三级医院承担了北京乃至全国居民的医疗需求，北京市公立医院改革影响范围更广、改革难度更大。本文通过考察研究北京市公立医院改革现状及成效，分析改革中存在的问题及原因，提出深化公立医院改革的政策建议。
改革总体思路是试点探索“两个分开”(即管办分开、医药分开)、建立“三个机制”(即财政价格补偿调控机制、医疗保险调节机制、医院法人治理运行机制)。
(一)改革管理体制，实现管办分开。
2010年10月成立首都医药卫生协调委员会，次年7月设立北京市医院管理局。首医委建立了首都医疗卫生统筹协调机制，成为协调推动首都医药卫生资源整合的重要平台;市卫生局在内设机构中新增首都医药卫生协调处、社会办医处、康复护理和医疗监管处，将精力更多地服务于医疗卫生事业的发展和全行业、属地化的监管上，强化“管行业”职能;医管局将市属公立医院统一管理，以推进公立医院改革试点任务为引领，落实“办医院”职责。北京市初步改变了“裁判员”、“教练员”、“运动员”不分的行政管理体制，实现了管办分开，为加强行业管理、建立现代医院管理制度框架、推进多元办医等提供重要体制保障。
(二)破除“以药补医”机制，推行医药分开改革。 2012年7月1日起，北京友谊医院、朝阳医院、同仁医院、天坛医院、积水潭医院等5家市属医院分三批实施医药分开，取消药品加成、挂号费和诊疗费，设立医事服务费。北京市医药分开改革有以下四方面的任务。一是总量平移，结构调整。改变医院的收入来源，将医院收入来源从药品收入、医疗收入和财政补助改为医疗收入和财政补助，同时保证医院收入不因改革而减少。二是医者先行，医务人员受鼓舞。医药分开将药品销售和诊疗服务归为医事服务项目，将原来“以药补医”的收入转变为医事服务费，从“卖药”转向“卖服务”，充分体现医务人员技术价值，激发工作积极性。三是保基本，实行医保定额报销。医保患者在门诊就医产生的医事服务费均由医保定额报销40元，占绝大多数的普通门诊患者每次仅需支付2元的医事服务费，同时取消药品加成使患者购药成本降低，“看病贵”的问题得以缓解。四是门诊医事服务费不同标准适当拉开价格差距，实现用价格杠杆引导患者合理分级就诊，医疗资源使用效率得以提升。
(三)落实公立医院法人治理运行机制。
2012年7月，友谊医院与朝阳医院建立医院理事会，由内部理事(医院管理层、职工代表)和外部理事(知名学者、法律顾问、当地居民代表)组成,对市医管局负责。理事会将各利益相关者纳入到决策中，丰富决策主体，增强决策科学性和透明性。院长由理事会聘任，是内部理事之一，全面主持医院日常运营管理工作。市医管局成立监事组，向两所医院派驻监事，监督理事会决策及医院运行管理情况。以理事会为决策层、院长为执行层、市医管局派驻监事为监督层的法人治理结构逐渐形成，现代医院治理组织框架基本建立，公立医院去行政化、履行法人独立决策职能迈出关键一步。
(四)多种付费方式组合。
2011年下半年，在友谊医院、朝阳医院、同仁医院、积水潭医院等医院实施总额预付试点。按照“总额预算、定额管理、基金预付、超额分担”的总额预付原则确定医保基金预算管理指标。该指标是在医保基金收支情况的基础上，给予适当增量确定的。医保基金依据上述指标向医院按月预付，指标内节约全额归医院，超额部分由医保基金和医院共同分担。2013年已在北京市二级以上医院全部实行。总额预付制，调动了医院控制医药费用的积极性和主动性，医院成为过度医疗的制衡力量，医保调节机制初步建立。同时，率先实行按疾病分组付费(简称DRGs)。DRGs是目前国际公认的集质量管理、付费方式和绩效考核于一体的特殊手段。北京市建立了全国唯一可实施的诊断分组标准和付费方法，在规范临床路径、降低住院天数等方面产生了较好的效果。
(五)深化医疗服务模式创新。
深化医疗服务模式创新实现了“四个促进”。一是改善就医环境和流程，促进医疗服务效率提高。医疗服务信息化建设不断完善，利用医疗信息网络开展预约挂号、医保即时报销、“通柜”服务、“京医通”等创新服务，优化就医流程，患者满意度明显提高。二是以人为本的服务模式逐步建立，促进医疗服务理念转变。设立服务规范三统一的“门诊服务中心”，实行门诊“大堂经理”负责制;客服、财务、医保、信息等多部门联署办公，提供一站式服务;在患者较多的楼层与科室增设“门诊服务站。三是改革管理服务模式，促进医疗质量持续改进。各试点医院积极开展主诊医师负责制、优质护理及岗位管理、绩效管理、医院评审等工作，对加强医疗质量、规范医疗行为、降低医疗风险发挥良好作用，医疗质量管理更加规范化、精细化。四是探索建立区域医疗共同体，促进就医秩序重构。分别在朝阳医院、友谊医院、世纪坛医院成立了医疗联盟，建立大型医疗机构与基层医疗机构上下联动机制，形成“以三级医院为核心、联合区域内三级医院、二级医院和社区卫生中心”的区域服务模式，发挥不同层级医院的功能特色，建立医疗、康复、护理有序衔接、相互补充的一体化医疗服务体系，就医秩序得到改善。
医药分开改革试点医院取消15%价格加成并平移医事服务费，造成试点医院的药价低于、医事服务费高于非试点医院，形成“药品价格洼地”和“医事服务费价格高地”，出现长期吃药的慢性病人到试点医院开药、对医事服务费敏感的初诊或看病患者到非试点医院看病的情况。医事服务费普通门诊医保报销高且不累计的政策，吸引部分本应在下级医疗机构就医的医保患者到试点医院就诊，普通门诊医保患者大量增加。“改革孤岛”效应若长期存在，不仅不利于形成全市分级诊疗的合理就医秩序，增加医保外患者就医费用负担，长期下去会影响试点医院学科发展和人才建设。
(二)围绕管办分开政府及相关部门履行职责存在缺位。
卫生行政部门统筹医疗资源、推进属地化管理的能力有待加强，政府办医的规模数量和基本医疗卫生服务分类标准尚不够明确。在落实举办医院职责上，市属21家公立医院发展方向、规划布局、办院理念、分类管理等方面不够明晰。管办分开工作运行机制尚未完全理顺，存在重复部署、两边开会的问题，给医院增加了负担。医管局与所属医院间管理权责划分不够明晰，对公立医院管理的重点和方式需要进一步调整完善。
(三)法人治理运行机制尚需完善。
现阶段试点医院在管理运营上自主权不够，由政府部门作为办医主体没有实现政事分开，妨碍医院独立法人地位的形成，在决策、执行、监督层面均存在问题。决策层面，理事长是医院的党委书记和法人代表，权力过于集中;理事会成员来源广泛，决策中存在各利益集团的博弈及平衡问题。执行层面，院长由医管局任命、理事会聘任，其工作能力和实际价值未得到市场评估，缺乏来自管理者市场的竞争;且院长职业化进程发展缓慢，院长多是医疗专家，不仅要负责医院运营管理，还要做自己的专业，分散其工作精力。监督层面，医院信息尚未完全向公众公开，患者和公众的知情权得不到保障，不利于社会对医院的监督。另外医院用人机制缺乏灵活性，部分优秀人才受事业编制的限制，难以根据市场需要进行流动，限制了人才发展及医院人才引进。
(四)总额预付制核算单一，需要进一步精细化。
目前实施的总额预付制仅将定点医疗机构历史费用或当期费用作为总额指标进行核算，忽视了服务人群稳定性、服务数量、医疗质量、技术风险难度等要素对抵御疾病风险和医疗服务及管理的系统约束，产生了“鞭打快牛”现象。个别医院为控制总额，简单将总额指标分解到科室和医生，并实行均次限额，导致医疗质量降低、推诿病人的现象。北京市DRGs推进虽然起步早，但进展较慢，按疾病种收费偏高，控费效果不明显。在试点医院同时进行DRGs与总额预付两种付费方式改革，缺乏对比，难于辨别单项政策的效果。
(一)分级分步实施，全面推进医药分开改革。
在各级各类医疗机构分步实施医药分开改革。药品实行进价销售(中药饮片除外)，从制度上切断“以药补医”利益链条，规范诊疗行为，杜绝无序用药、过度用药、滥用药等现象，让百姓看病更安全。在取消药品加成的医院，同步取消挂号费、诊疗费，实施医事服务费。按照“总量平移、结构调整”的原则，建立分级分层的医事服务费价格体系，合理体现医务人员技术劳务价值，引导患者分级就诊、有序就医。医事服务费纳入医保报销范围，实行医保分级定额报销，并纳入起付线，累计待遇。让患者在基层看病比在大医院看病更便宜，引导常见病、慢性病患者到基层就医，合理分流大医院的就诊人群，缓解大医院挂号难、住院难问题。
(二)理清权责，完善管办分开改革。
进一步理清卫生行政部门“管行业”与医院管理局“办医院”职责。由卫生行政部门会同医管局组织开展调研和论证，针对市属公立医院反映的问题，进一步细化部门职责，梳理业务流程，明确工作分工。既要做到管办分开，避免交叉重复，又要做到上下联动，无缝对接。同时，进一步梳理和明确医管局代表政府出资人履行的“办医院”职责和加强医院自我管理的关系。通过加强外部监督、完善问责机制、法人治理机制和绩效考核体系等措施，激发医院积极性和创造性，提高竞争力和运行效率。
(三)理顺决策、执行、监督的制度安排，深化法人治理结构改革。
决策层面，合理规划理事会成员构成，科学分配内部理事和外部理事比例，规范理事职责权限，确保决策通道通畅。执行层面，加强院长职业化、专业化建设，扩大公开竞聘的范围，储备优秀的专业化管理人才;保证院长遵守医院基本制度及理事会所做重大决策，独立主持医院运营管理工作;落实院长目标责任制及年薪制，将院长收入与医院绩效考核结果相联系，发挥院长工作积极性。监督层面，建立医院信息公开制度，确立信息公开范围及方式方法，保障社会公众知情权和监督权。另外，建立市属医院编制控制数备案制和工资总额动态调整机制，给予医院充分的内部用人自主权。推广完善试点医院岗位管理经验，按需设岗，按岗定薪，岗变薪变。全面推行合同管理，积极推进医师多点执业，探索建立灵活的用人制度。在此基础上，坚持公益性为核心不动摇，调整绩效考核指标体系，将考核运用到员工等级评定、工资收入等医院运营管理工作中。
(四)细化指标，全面推进医疗保险支付方式改革。
进一步细化总额预付管理指标、工作流程、医疗质量评价、指标动态调控、年终考核清算等制度和办法，提高总额预付管理的科学性、公正性和透明度，做到规则明确、程序公开、过程透明。门诊指标向一级以下医疗机构倾斜，适当控制大医院门诊不合理增量。在总结前阶段试点经验的基础上，对疾病编码分组、病案首页填写、医保结算流程、基金支付标准、监督考核体系等重点环节和内容进行完善和优化，逐步增加病种组数。探索住院实行DRGs、门诊实行总额预付管理的医保支付方式综合改革。用门诊和住院次均费用、人次人头比、拒付比例、服务量、药占比、病案上传率及质量、群众满意度等指标作为对医疗服务质量进行评价，切实提升患者就医满意度。
(五)加快出台相关政策，统筹推进九大领域改革。
下一步公立医院改革应重点在以下九个方面进行综合改革：一是建立符合首都特点的医疗服务体系;二是加快基层医疗卫生机构综合改革;三是建立多元化多层次的全民医保支付体系;四是加快医疗服务定价方式和价格管理改革;五是加快医药耗材流通领域改革;六是加快人事制度和科研体制改革;七是鼓励和引导社会资本举办医疗机构;八是实现医疗信息共享互通;九是加强健康促进工作。
基金项目：北京市科技协会委托项目“新医改背景下北京市三级医院和城市社区卫生服务中心合作模式及评价体系构建的研究”(编号：Z11110007491103)
