自中共中央、国务院于2009年3月17日颁布《关于深化医药卫生体制改革的意见》(新医改方案)，明确了“逐步实现人人享有基本医疗卫生服务”的改革目标以来，我国大力推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应和监管体制的改革，取得了明显的成效。然而，经济快速发展、人民生活水平提高，人们对医疗服务的需求必然更高，加上人口老龄化、环境污染问题日益严重，给医保体系的承受能力带来考验，医疗服务领域的供给与需求的矛盾凸显，我国居民“看病难、看病贵”的问题依然存在。医疗卫生服务领域地区发展不平衡、资源配置不合理、药品流通不顺畅、政府投入不足、个人负担过重，这些问题导致社会分配不公、医疗群体性事件时有发生。为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务，从而提升人民健康水平，保障人民生活质量，维护社会公平公正，是构建和谐社会的必然选择，进一步深化医疗卫生体制改革，找准改革的重点和突破口，既是基本的民生议题，也是社会保障研究者亟待关注的学术课题。
一、深化医药卫生体制改革的基本取向及其动因
关于医药卫生体制改革的基本取向，理论界目前仍然存在不同的认识。主要的分歧有两个：一是医药卫生体制改革的基本取向是以政府为主导，还是以市场为主导；二是如果以政府为主导，政府是否仅在构建全民医疗保险方面发挥主导作用。笔者认为，我国深化医药卫生体制的改革应以政府主导为基本取向，政府不仅要在构建全民医疗保险方面发挥主导作用，还应在构建医疗服务供给体系上发挥重要作用。其主要理由如下：
(一)医疗服务市场的内在要求
医疗服务市场存在以下几个基本特征：一是医疗服务的不确定性。包括医疗服务需求的不确定性，个人身体状况与疾病发生的不确定性，大的突发疫情发生的难以把握；疾病治疗结果的不确定性和疾病治疗结果的不可测定性[1]。二是信息的不对称性。这种信息不对称表现在医生与患者、投保人与商业保险公司以及药品的供方与需方之间等多个方面。就医生与患者而言，医生拥有更多的专业知识，能够更好地判断病人生何种病，需要如何医疗，用何种药，而病人则一般不具有专业知识。就医疗保险来说，人们购买商业保险来分散医疗需求不确定性的风险，但商业保险具有很大的局限性，尤其是信息不对称导致逆向选择，患病概率高的人可能更多选择购买保险，而患病概率低的人可能较少选择购买保险。这样，商业保险公司为了保证偿付和盈利，采取提高保费的措施，则会使更多患病概率低的人放弃购买保险。并且，商业保险以缴费为前提，不能解决低收入家庭居民的医疗保障问题。为了弥补医患之间知识信息的不对称以及商业保险的不足，无疑需要政府在建立医疗保险制度方面发挥主导作用。三是低价格弹性。病人通常会接受医生提供的治疗方案，而很少就价格进行谈判。当危重病人面临生死选择时，病人及其家人更是难有时间进行价格的选择。这些现象说明，在自发状态下，医疗服务市场是供方主导的市场，价格极易受供方的左右。没有政府的干预，医疗服务的提供者可能出于盈利的动机诱导病人过度检查和过度治疗，还可能为牟取高额利润而人为抬高医疗价格。四是负外部性。一些传染性疾病如不及时加以控制和治疗，可能传染给别人，从而危害他人健康。例如，2003年SARS疫情的大范围爆发及其处理说明，公共传染性疾病的防治不仅需要政府提供资金保障，往往还需要政府直接提供医疗服务。
(二)发达国家医疗体制改革的经验启示
世界各国的医药卫生体制不尽相同，区别主要在于：一是由政府主导还是由市场主导。二是在政府主导的模式中，政府是既提供筹资保障又提供服务保障，直接兴办和运营医疗机构，还是仅提供筹资保障。三是政府作为筹资主体，可以根据其投入的方式不同，分为补供方(医院和医生)和补需方(补贴医疗保险)。四是政府补需方，可以根据其提供保障范围的不同，分为全民医疗保险或仅向部分居民提供。此外，医院作为供给方，可以分为公益性和非公益性两类。基于医药卫生服务市场的特殊性，大多数国家的政府选择在医药卫生领域发挥主导作用。从世界范围看，目前已有130多个国家建立了医疗保险制度。大多数发达国家建立起了覆盖全民的医疗保险制度，在提供筹资保障的同时，对供方实行一定程度的影响、补贴和干预，包括建立公共传染性疾病的防治体系、设立公立医院、利用医疗保险影响私立医疗机构以及对私立医院进行严格监管等。
美国是至今唯一没有建立全民医疗保险制度的发达国家。美国医疗资金的筹措，主要通过居民自愿购买商业保险来解决；医疗服务主要由私人营利性医院和非营利性医院提供。但是，美国建有较为完善的公共医疗救助制度，它的公共医疗救助制度主要包括三个计划：医疗照顾计划、医疗补助计划和儿童医疗保险计划。其对象分别是所有65岁以上的老年人、未满65岁的残疾人以及所有罹患晚期肾脏病的居民；低收入个人和家庭；贫困家庭儿童。近几年，美国医疗保险制度改革的基本取向是强化政府的干预。美国医疗保险制度的公平性在国内备受质疑，而政府和居民花在医疗上的支出不断增加，这些促使奥巴马政府积极推动医疗保障制度的改革，试图通过强化政府的适当干预，以扩大医疗保险的覆盖范围，改善医疗体系作为公共产品的公平性，在降低成本的同时提高医保体系运行效率[2]。
(三)我国医疗卫生体制改革发展现实的内在要求
我国是一个拥有13亿多人的人口大国，医药卫生事业在城乡之间、地区之间发展极不平衡，居民收入水平的差距过大，这是我国的医疗卫生体制改革发展的现实基础。我国现行的医药卫生体制是在传统计划经济的医药卫生体制解构的基础上重新建立起来的，改革开放30多年，医药卫生体制的市场化改革大大提高了医药供应水平和医疗服务的效率，但其无序不公的弊端也十分明显。实践证明，要让所有社会成员享有基本医疗保障，满足人民群众对健康保障不断增长的需求，在市场功能频频失效的医药卫生服务这个特殊领域，不能离开政府的主导作用。一方面，我国刚刚建立起来的全民医疗保险的质量还有待提高，基层公共医疗服务体系有待完善，这些方面需要政府发挥主导作用；另一方面，我国事实上已经存在庞大的公立医院系统，不是政府要不要提供医疗服务保障的问题，而是如何有效发挥政府在推动公立医院体制改革中的作用的问题。
目前，我国医药卫生体制改革的进展主要体现在全民医疗保险制度的初步建立上。2011年，我国城镇基本医疗保险和新型农村合作医疗参保人数达到13亿，基本医疗保险的覆盖率达到95％以上[3]。新农合各级政府的财政补贴从2009年的每人80元提高到2011年的200元；新农合和城镇居民医保政策范围内住院药费报销比例从2009年的50％左右提高到2011年的70％左右[4]。但是，我国居民“看病难、看病贵”的问题仍然没有得到有效解决。据统计，2011年，我国医院门诊人次均医药费用为179.8元，住院病人人均医药费用6632.2元。一次住院费接近城镇居民年人均收入的1/3，接近农民一年的人均纯收入[5]。我国卫生总费用由2006年的9843亿，增长到2011年的22224亿，4年翻了一番多。次均门诊费用和次均住院费用中，药品和检查费用所占比重居高不下，门诊两项之和在80％以上，住院两项之和在50％以上。这表明经过3年的改革以药养医的瓶颈问题并没有得到有效解决[6]，这自始至终都是一个利益平衡的问题，原有的机制不打破新的更公平的机制很难确立。医疗资源总量不足，而且配置不合理，城乡和区域卫生事业发展不平衡，优质医疗资源集中在城市和大医院，居民在大型医院就医排队难，农村居民特别是边远地区群众就医更难。我国居民看病难和看病贵的原因不仅在于医疗保险的水平还较低，更重要的还在于医疗机构、医药生产流通体制的改革不到位。要解决这些问题，仅靠发挥市场的作用是不够的，政府必须在构建医疗服务供给体系上发挥重要作用。
二、深化医药卫生体制改革的重点及突破口
我国医药卫生体制的改革是一项庞大的系统工程，涉及多个方面，但重点是医疗保险制度改革、医疗服务机构改革以及药品生产流通体制改革。这三个方面的改革相互联系，相互影响，需要加强顶层设计，做好联动推进。但是，它们具有不同功能，面临不同的风险和障碍，推进三项重点改革时，又需要区分主次，找准突破口。
(一)医疗保险制度方面存在的问题与改革的突破口
目前，我国医疗保险制度主要存在如下几个方面的问题：一是保障水平不高。这不仅表现为医药费报销的范围有诸多的限制，报销的比例还有待提高，还表现为报销的总额限制标准也有待提高。二是保险制度不统一。我国医疗保险制度，不仅存在城镇职工与城镇居民、农村居民与城镇居民的差别，还存在公务员、事业单位职工与城镇企业职工的差别。各个地区的缴费标准及保险偿付标准也存在很大差异。三是医疗保险的统筹层次不高，其中新型农村合作医疗保险(新农合)还停留在县级水平上。四是管理水平不高。医疗保险的管理不仅分散在不同层级的政府部门手中，而且分散在不同部门，城镇职工和居民的医疗保险由社会保障部门管理，而新型农村合作医疗保险则由卫生部门管理。在农村医疗费用的收缴和保险的偿付等方面，公共服务的社会化程度较低，人员素质参差不齐，专业化水准不高，服务能力严重不足。
伴随着全民医疗保险制度的建立和保险待遇水平的提高，医疗保险制度的可持续性问题将逐渐凸现出来。可持续性的风险可能来自医疗保险制度内部，也可能来自制度外部。来自制度内部的风险主要是由制度设计不合理和管理不善等原因导致的。来自制度外部的风险既可能来自需求方，也可能来自供给方。未来时期，人口老龄化以及生态环境的恶化，疾病发生的概率增加；医疗技术水平进步，使多种疾病的治疗和人均寿命的延长成为可能，客观上会提高医疗成本。除此之外，可持续的风险主要在于能否有效地控制过度医疗以及医院、医疗器械和医药供给机构的无序涨价行为。如果不能有效控制，可能的结果有两种：一是现有的保险标准和支出，不能有效地满足全社会居民就医的需求；二是提高标准，增加支出，公共财政和居民个人不堪重负。这两种情形都会造成医疗保险制度的不可持续性。
我国医疗保险制度改革的目标是构建惠及全体社会成员的基本医疗保险制度，目的是为全民享受基本医疗服务提供必要的资金来源。我国下一步医疗保险制度改革的重点应在于从根本上提升全民医保的质量。具体来说主要包括以下几方面内容：一是加大投入。在进一步扩大覆盖范围的基础上，提高新农合和城镇居民医保补贴标准，提高新农合和城镇居民住院费用的报销比例，尤其是要加大对大病救助的保障。二是提高公平性。制定可行的实施计划，逐渐推进医疗保险制度的统一化，逐步实现不同人群、不同地区的基本保险财政补贴待遇水平均等化。三是提高统筹层次，适应人口流动性加大的需要。四是健全管理制度，优化服务流程，提高管理人员素质和专业水平，提升管理的信息化水平。
(二)医疗服务机构体制与监管方面存在的问题与改革的突破口
医疗服务机构是医疗服务的供给主体，推进医疗服务机构的改革，对于更好地满足社会成员对医疗服务的需求以及保证医疗保险制度的可持续性，具有关键性的意义。近年来，我国在基层医疗机构的建立以及医疗机构管理体制的完善上取得了一些成绩，但医疗服务机构体制与监管的改革不到位，主要体现在如下几个方面：一是公立医院比重过高，民营医疗机构发展不足。目前，我国公立医院床位占全国床位的89％，门诊诊疗人次数和出院人数均占总数的92％[7]。并且，我国民营医疗机构发展严重不足。现有的民营医院主要为一些专科医院或特色医院，由于在医保定点、财政投入、人才政策等多方面不能享有与公立医院同等的待遇，很难与公立医院平等竞争，这样就形成了供方由公立医院高度垄断的格局。二是公立医院的管办不分。卫生部门既是医疗卫生事业的管理者，同时又是公立医院的经办者，双重角色的矛盾，既影响了对医院的监管力度使得公立医院改革难以推进，又影响了医疗保险体制改革的进程。“新的利益博弈对政府医改新政带来挑战：一些医疗机构为了小团体利益钻政策空子，想方设法加大医疗合法成本，千方百计到医保这个富矿淘金。”[8]有业内人士忧心，医保上的不法行为迟早会掏空医保资金，使医保体系难以运营。三是公益性和非公益性不分。我国政府投资兴建并运营的公立医院本应是非盈利性的公益性机构，但各级城市的大中型医院始终供不应求，每年的盈利上亿元，甚至更多，这些盈利在显著改善医务人员收入及医疗条件的同时，也产生了医疗资源过度集中，管理成本增大、分配不公甚至官员寻租等弊端。四是医药不分。公立医院的收入主要不是来自医生的服务性收入，而是来自医疗检验和药品的收入，由此导致检查费和药品费居高不下。
医疗服务机构的改革既是我国医疗保险制度建设的重要组成部分，也是深化医药卫生体制改革的突破口。深化医疗服务机构改革的主要措施应包括：一是鼓励民间资本投资医院，在严格把控进入关口以及资质审查关口，且日常管理制度有效运行下，大力发展民营医疗机构。二是继续加大财政支持基层医疗体系建设的力度，将资金集中用于农村和城市社区医院硬件和人才队伍的建设，更好地满足广大人民群众的基本医疗需求。三是设立独立的公立医院资产管理机构，将公立医院的资产运营管理与卫生部门的医疗监管分开；同时将农村医疗保险划归人保部门统一管理。四是明确公立医院的公益性，对公立医院实行收支两条线管理。五是医药分开，公立医院的收入主要来自服务性收入，不得以药求利。六是完善公立医院的内部治理结构，设立法人董事会，由公立医院资产管理机构的代表、政府部门的代表、医学专家和社会公众代表担任董事。七是加强对各类医院的社会监督。
(三)药品生产流通体制方面存在的问题与改革对策
药品生产流通体制是决定医疗服务中医药成本高低的源头。我国药品流通模式分为代理和自主经营两种，各种药品零售终端市场规模与发展速度差异较大。目前，药品零售市场仍处于失衡状态，有专业研究人员指出，药品流通体制主要存在如下问题：医药产业利益链条固化、价格矛盾和体制成本凸显、药品不合理开发及使用较为普遍等[9]。此外，在我国公立医院高度垄断而医药不分的条件下，“以药补医”不仅带来了药费居高不下的问题，也严重影响了医疗器械和药品的生产和流通，是“过度检查”、“大处方”和医药供应商业贿赂等诸多乱象的根源。
我国实行基本药物制度，基本药物定点生产，统一招标采购，统一配送，零差率销售，这对于规范药品生产、流通秩序，确保基本药品质量可靠、价格合理、供应及时和安全有效，减轻人民群众的医药负担具有极其重要的意义。但是，这项制度目前还只是在政府办的基层医疗卫生机构实施，解决我国药品生产流通体制方面的问题，首先要顺利推进基本药物制度的改革，扩大实施范围；其次要打破大型公立医院的垄断及其医药不分的格局，以医疗机构的合理布局及监管促进基本药物制度完善；再次要加大药品成本调查审核的力度，理顺现有药品价格体制。另外，还必须防止形成医疗器械和医药生产的过度垄断。为此，政府应尽快建立医疗器械和医药生产的反垄断立法，对同一厂商同种医疗器械和医药的市场份额作出限制性规范；要严厉打击医疗器械和医药招投标中厂商的价格串谋行为；要合理设定医疗器械和药品知识产权的有效保护期；增加政府对重大疾病医疗器械和医药的研发投入，并由政府掌握和控制部分技术专利。
参考文献:
[1]ARROW K J. Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care[J].American Economic Review, 1963, 53(9): 942-973.
[2]高健．美国医疗保险改革法案[EB/OL].[2013-03-09]. http://money.163.com/11/0121/03/6QT28GAG00253B0H.html.
[3]夏波光．统筹城乡：社会保障的历史性跨越[J].中国社会保障，2012(11): 12－16.
[4]夏波光．深化医改，保障民生——访国务院医改领导小组办公室主任孙志刚[J].中国社会保障，2012(1): 8－10.
[5]中共中央宣传部理论局．辩证看，务实办[M].北京：学习出版社，人民出版社，2012: 34.
[6]李玲，陈剑锋．新医改的进展述评：基于历史视野和全球视角的分析[J].社会保障制度，2012(7): 55－61.
[7]李克强．不断深化医改，推动建立符合国情惠及全民的医药卫生体制[J].新华文摘，2012(2): 1－5.
[8]周闻道．欲说暂住[J].读者，2013(4): 36－38.
[9]何倩，曹丽君．我国药品流通体制的现状、问题及对策[J].中国医疗保险，2012(6): 53－56.
