中国医疗救助筹资的不公平性

——基于财政纵向失衡的分析

一、引言

医疗救助是一项重要的公共服务。推进公共服务均等化是中国政府的既定国策之一，其筹资水平的均等化不仅是中国城乡医疗救助制度可持续发展的重要保证之一，而且也是促进中国公共服务均等化的重要体现之一。衡量公共服务均等化的标准有很多，而筹资水平的均等化是公共服务均等化的重要衡量指标之一。由于医疗救助的主要筹资来源是政府财政预算，因此其筹资水平均等化问题属于“财政均等化”的大范畴，即可以通过分析政府医疗救助财政支出的均等化来分析其筹资水平的均等化。考察财政均等化问题，有两个维度：一是克服财政的纵向不平衡，以推进财政的纵向公平；二是克服财政的横向不平衡，以推进财政的横向公平。［1］限于篇幅，本文重点研究中国医疗救助财政预算支出的纵向不平衡和纵向公平问题，但在此过程中会兼及由纵向不平衡而引发的横向不公平问题。

“纵向不平衡”指的是不同层级政府的收入状况与支出责任的不相称，这需要通过不同层级政府之间收入与支出责任的重新分配来克服。［2］就任何一种公共服务，如果较低层级的地方政府承担了过重的筹资责任（亦即财政支出责任），那么由于地方政府之间的财力不平等，该项公共服务的筹资水平必然会出现横向失衡的问题，［3］因此这就需要通过高层级政府（联邦政府或中央政府）通过政府间财政转移支付的拉平效应来缓解横向失衡所产生的横向不公平问题。［4］具体到医疗救助领域，财政均等化既体现在中央与地方各级政府在医疗救助基金筹资结构中财权与事权配置的纵向“匹配”，又体现在中央及省级政府财政转移支付对政府医疗救助筹资水平的横向“拉平”。

自2008年城乡医疗救助制度全面建立以来，为了保证救助工作能够顺利实施，中央政府高度重视医疗救助基金的筹集与管理工作：一方面，中央政府不断加大专项转移支付力度，试图平衡地区间差异；另一方面，中央强化地方尤其是省级政府的统筹责任，扩大基金规模，平衡地区内筹资水平的差异。［5］既然如此，中国医疗救助筹资的均等化究竟达致何种程度？各级政府在医疗救助财权和事权的匹配上是否达致或趋向于平衡？中央及省级转移支付是否能够有效发挥“拉平”作用？令人遗憾的是，上述问题并没有引起学术界的足够重视。目前，仅有高梦滔和顾昕曾就2005年城镇医疗救助试点地区不同层级政府的筹资结构及医疗救助筹资均等化的程度做过初步的相关考察，［6］此后对这些问题便鲜有专门的讨论。本文基于《中国民政统计年鉴》2010-2013年省级数据，对中国医疗救助筹资水平公平性问题进行较为系统性的深入研究。

二、医疗救助筹资结构及其纵向公平性

中国医疗救助基金主要来源于各级政府的公共财政预算。自2003年医疗救助制度施行以来，中央政府高度重视医疗救助基金的筹集与管理工作。2004-2005年，民政部、卫生部、财政部先后联合颁布两份文件，即《农村医疗救助基金管理试行办法》（财社［2004］1号）、《关于加强城市医疗救助基金管理的意见》（财社［2005］39号），对中央与地方政府在医疗救助资金筹集上的分配关系做了明确规定：（1）中央和省级财政对困难地区给予补贴支持，具体金额由财政部、民政部根据各地医疗救助人数和财政状况以及工作成效等因素确定；（2）地方各级政府根据医疗救助工作的实际需要和财力状况在年初财政预算中合理安排医疗救助资金。［7］ 2009年，民政部、财政部、卫生部发布《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》（民发［2009］81号），进一步强化了地方政府在医疗救助上的筹资责任，要求地方各级财政特别是省级财政调整财政支出结构，增加对医疗救助的财政投入。［8］

由于中国医疗救助制度遵循“属地管理”原则，确保制度落实的“事权”（即公共服务提供的责任）主要由省级以下地方政府（特别是区县级政府）承担。在此制度安排中，中央政府制定医疗救助管理办法，并通过专项转移支付，强化筹资能力更强的中央及省级政府来平衡政府间的筹资责任，其目的就在于实现各级政府收入与支出责任相匹配的纵向平衡。然而，从2010-2013年各级政府筹资结构分析结果来看，中国医疗救助筹资责任的安排，总体上呈中央和县级财政“两头大”，省市两级财政“中间小”的基本态势，存在着严重的纵向失衡。具体来说，中央政府承担了医疗救助筹资的主要责任。在2010-2013年间，中央政府医疗救助专项转移支付占医疗救助总筹资水平的比重，平均高达64.76%。从变化趋势上看，在2011年，中央政府转移支付的占比一度达到67.38%的峰值；此后，这一占比开始下降，到2013年降为61.17%，但降幅有限。就各级地方政府的筹资责任而言，市级政府投入比重最低，2010-2013年间的均值仅为3.65%，且仅有一年稍微超过4%。至于省级政府，2010-2013年间医疗救助预算支出在总筹资中的占比，始终未超过14%。相比之下，地方筹资责任主要落在了县级政府头上。四年间，县级政府支出在医疗救助总筹资额中的占比，平均值高达18.51%，仅次于中央转移支付的占比，且比财力雄厚的省级政府还要高出5.44个百分点。不仅如此，全国县级政府医疗救助预算投入持续上升，到2013年，投入规模较2010年增加28.06亿，增幅高达96.82%，而且其占比也从2010年的16.25%提升到2013年的21.48%（详见表1）。由此可见，就医疗救助筹资责任的分担而言，财政纵向失衡的问题非常严重，而且多年没有改进。

这种“两头大、中间小”的筹资结构，凸显出中国地方各级政府间医疗救助财政责任分配上的纵向失衡问题。实际上，这一问题由来已久，是中国财政体制中公共服务支出分配责任安排长期扭曲的一种体现，几乎存在于社会政策的各个领域。早在2002年，世界银行的一份研究报告就指出，与发达国家和众多发展中国家的财政制度完全不同，中国省级以下的政府（市、县、乡/镇）不仅负责提供重要的公共服务，尤其是社会安全网，而且还承担着沉重的筹资责任。而国际通行的惯例是，由于包括社会安全网在内的很多公共服务具有溢出效应，其筹资责任往往由中央政府和省级政府（或州政府）共同负担。在社会政策领域，中国分散化的筹资安排是公共服务水平的地区差距不断扩大的主要肇因之一。［9］2006年，经济合作与发展组织（OECD）在一份关于中国公共支出的专题报告中也指出，中国财政分权化呈现高度不均等的特征，即较低层级的地方政府承担大量公共服务提供的责任，但却没有配置相应的资源，即所谓“没有资金安排的支出命令”。［10］在中国，这种现象被称为“上级请客，下级埋单”，其普遍盛行极大地扭曲了财权与事权的匹配关系，最终导致了公共服务财政的纵向失衡。［11］更为严重的是，长期以来，中国财政体制纵向失衡的大格局一直没有改观，医疗救助各级政府筹资责任结构呈现“两头大、中间小”的小格局，只不过是财政纵向失衡大格局的一种体现而已。

表1各级政府医疗救助预算投入及占比，

2010-2013年（单位：亿元）(略)

资料来源：中华人民共和国民政部编，《2011中国民政统计年鉴》，北京：中国统计出版社，2011年，第645-646页；《2012中国民政统计年鉴》，第226页；《2013中国民政统计年鉴》，第252页；《2014中国民政统计年鉴》，第263-264页。

三、纵向失衡对横向公平性的影响

财政纵向失衡不仅会导致纵向不公平的问题，而且还对医疗救助筹资水平的横向公平性产生负面的影响。很显然，如果层级最低的县级政府在筹资上扮演重要角色，那么全国各地县级政府的财力不均等必然会导致各地区医疗救助筹资水平的横向失衡，从而引致横向不公平的问题。

医疗救助筹资的横向平衡或公平问题，可以通过分析人均医疗救助预算支出的省级差异加以考察。一般而言，社会政策人均筹资水平有两种考察途径：一种以政策的目标定位人群为基础，另一种以实际受益人群为基础。由于统计数据口径问题，各省医疗救助实际受益人群的准确统计数据难以获得，因此本文仅考察以“医疗救助目标定位人群数”为基础的筹资水平。“医疗救助基础目标定位人群”，主要指《关于实施农村医疗救助的意见》（民发［2003］158号）和《关于建立城市医疗救助制度试点工作的意见》（国办［2005］10号）中所界定的“救助对象”。后来，部分地方政府又在两个文件的基础上拓宽了医疗救助的目标定位，拓宽后新覆盖的人群可被视为“非基础”的。由于非基础目标定位人群没有系统性的跨地区可比性数据，本文无法加以分析。鉴于非基本目标定位人群的规模普遍都极低，忽略他们并不会影响本文分析结果的定性意义。因此，本节基于“基础目标定位人群”对医疗救助人均筹资水平的横向公平性进行分析。

在农村地区，医疗救助的“基础目标定位人群”包括低保户、五保户及重点优抚对象三类，其规模由《中国民政统计年鉴》中“农村居民最低生活保障人数”、“农村特困户”、“农村集中供养五保户人数”、“分散供养五保户数”、“定期抚恤人数”（包括农村烈属、农村因公牺牲军人家属及农村病故军人家属）和“定期补助人数”（包括在乡红军老战士、在乡西路红军、在乡复员军人、在乡退伍军人等）加总获得。在城镇地区，医疗救助的“基础目标定位人群”为城镇低保户中“非在职人员”，其规模由《中国民政统计年鉴》中“城镇居民最低生活保障人数”减去其中的“在职人员”人数获得。由于“在职人员”理应参加城镇职工基本医疗保险，没有必要再参加城镇居民基本医疗保险，因此不在医疗救助体系资助参保的范围内。此外，尽管近年来，极个别省份开始将诸如重点优抚对象、低保边缘户等群体列为医疗救助中的大病救助对象，但此类非低保受益者人数一般很少，在统计上即便忽略不计也不会对统计分析的定性结论产生实质性的影响。进而，考虑到行政安排等因素的不可比性，四个直辖市不在本文的分析范围内。且由于西藏地区对藏族居民实施公费医疗制度，有其制度上的特殊性，与其它地区同样不具有可比性，因此也不在本文分析范围内。［12］

在有关财政均等化的研究中，基尼系数和泰尔指数常被用于度量不同地区财政支出水平差异的不平等性。［13］我们在另外一篇论文中通过分析2010-2012年间各省人均医疗救助预算支出的基尼系数和泰尔指数，发现医疗救助筹资水平呈现省际横向不平等性，并且通过运用泰尔指数的组间分解技术，发现这种横向不平等性，固然呈现为东中西之间的差异，但东部地区内部的省际不平等对总体不平等性的贡献度更高。［14］我们通过更新数据发现，在2013年，人均医疗救助预算支出的省际横向不平等性及其构成格局，与2012年相比，没有发生任何实质性的改变，而东中西地区内部省际不平等性均有所提高（参见表2）。

表2医疗救助人均筹资水平的

基尼系数，2010-2013年 (略)

在本节，我们通过基尼系数的要素分解技术，进一步分析纵向失衡对横向失衡的影响。众所周知，基尼系数只能刻画不平等性的总体情况，而通过对基尼系数进行“要素分解”，就可以计算出不同来源的要素（例如本文考察的医疗救助资金的不同来源）对总体不平等性的各自贡献度。［15］这一分析技术于1982年由国际计量经济学会会士、英国计量经济学家安东尼·索洛克斯开发出来，因此又称“索洛克斯分解法”［16］。后来，有学者基于 “索洛克斯分解法”，进一步开发出所谓的“descogini分解法”。较之于前者，“descogini分解法”的优势在于不仅可以依构成要素对总体不平等进行分解，同时还可以考察各要素的边际变化对总体不平等的影响。［17］简言之，索洛克斯分解法是一种静态的分解，descogini分解法是其改进版，融入了动态的分析。目前，这两种方法都在财政均等化的相关分析中得到广泛的采用，对于其原理和技术细节，本文不再赘述。

在“索洛克斯分解”下，各要素对总体不平等的贡献率不仅取决于要素本身的不平等程度，但更取决于该要素值占总体值的比重大小。上文已述，尽管市级政府筹资水平也参差不齐，但由于其筹资额占总筹资额比重很小，平均仅有3.65%（参见表1），因此其对总体不平等性的相对贡献率较低，平均仅有6.78%。相比之下，由于县级政府承担了沉重的筹资责任，医疗救助筹资水平的总体横向不平等主要缘自县级政府筹资水平的不平等性，其平均贡献率高达45.37%，且呈逐年加剧趋势（参见表3）。

表3医疗救助筹资水平横向不平等的

索洛克斯分解，2010-2013年(略)

这一分析也引证了上文对纵向失衡的分析，即当筹资责任的重担压在最低层级的政府之时，由于基层政府财政能力的参差不齐，必定会加剧横向失衡。由于不同地区资源禀赋与社会经济发展状况不同，基层政府财政能力的差异永远不可能消除，横向失衡的可能性天然存在，但财政体制中的纵向失衡加剧横向失衡，则显示财政均等化的制度安排有所缺失。

四、高层级政府财政转移支付的“拉平”效应

在多级政府存在的财政体制中，政府间转移支付是高层级政府平衡低层级政府间财政能力的基本途径，有助于缓解因地区差异而导致的基本公共服务供给的横向失衡，从而保证不同地区居民都能享受大致相同的公共服务水平。［18］这一点也理应适用于医疗救助制度。在中国，针对医疗救助的政府间转移支付主要来自于中央和省级政府。从制度设计来看，中央通过医疗救助专项转移支付试图“拉平”地区与省际差异；而省级政府通过补助困难市县，试图“拉平”省内差异。在实际执行过程中，中央及省级政府的转移支付是否有效地平衡了地区间医疗救助的筹资水平？

对此，我们利用“descogini”分解法，通过考察各级政府人均医疗救助预算投入对总体均等化（基尼系数）的边际影响，检验医疗救助转移支付的横向“拉平”效应。结果显示，中央政府专项转移支付的“拉平”作用在2010-2013年间得到了加强。2010年，中央医疗救助专项转移支付每增长1%，总体筹资不平等程度就会下降0.24%；到2013年，这一降幅度增加到0.44%。由此可见，加大中央转移支付力度的确有助于推动医疗救助筹资水平的均等化。相比之下，省级转移支付对于医疗救助筹资水平的均等化发挥着逐渐显著的负向作用。2010年，省级医疗救助人均预算投入每增加1%，总体不平等性微增0.05%；2011年的情形与2010年一样；但到2013年，总体不平等性增加0.13%（参见表4）。这显示，省级政府财政转移支付没有发挥拉平效应，这显然与其所承担的筹资责任过低有关。

表4全国政府间转移支付对筹资水平

基尼系数的边际影响，2010-2013年(略)

注：边际变化率表示医疗救助筹资水平每提高1%，总体基尼系数相应的变化百分比

与此同时，随着筹资比重的不断提高（2013年高达21.48%，仅次于中央转移支付）（参见表1），县级政府对总体平等性的边际负向影响也在持续加强。2010年，县级政府医疗救助投入每增长1%，总体不平等性仅增加0.16%；但到2013年，这一增幅达到了0.30%。由此可见，筹资责任向基层政府的过分转移，尤其是让县级政府承担过多的筹资责任，不仅增加了县级财政负担，而且也不利于医疗救助服务均等化水平的提高。

从东中西各地区的情况分别来看，中央转移支付的“拉平”效应在东部和中部地区较为显著。2010-2013年，东部地区中央转移支付每增加1%，医疗救助筹资水平总体不平等程度平均降低0.33%；中部地区每增加1%，总体不平等程度平均降低0.28%。值得注意的是，尽管中央转移支付对西部地区医疗救助筹资不平等性影响并不稳定，但2013年来，中央转移支付的均等化效应显著增强，其投入每增加1%，总体不平等程度降幅达0.14%。此外，东部和西部地区省级财政在“拉平”各地医疗救助筹资水平上也发挥了一定的作用；特别是西部地区，省级财政均等化效应逐年加强，到2012年，省级财政投入每增加1%，总体不平等性降低了0.06%。但遗憾的是，这种效应在2013年消失。相比之下，中部地区省级财政对医疗救助筹资水平的均等化呈现负向影响，省级财政投入每增加1%，总体不平等性反而平均提高0.27%（见表5）。

表5各地区政府间转移支付对医疗救助筹资

水平基尼系数的边际影响，2010-2013年 (略)

五、结论与政策建议

同很多公共服务一样，作为一项重要社会政策，医疗救助的公共财政体系出现了纵向失衡的问题，而且纵向失衡问题对医疗救助筹资水平的横向平衡产生了不利的影响，最终妨碍了医疗救助均等化的进程。

首先，从纵向均衡的视角来看，尽管各级政府不断加大医疗救助资金的预算投入，但政府间医疗救助筹资责任分配呈现“两头大，中间小”的不均衡结构，即中央政府和县级政府承担了较大份额的筹资责任。县级政府既是医疗救助这项公共服务的“执行”主体，又是地方筹资主体之一，负担过重。相反，筹资能力更强，“事权”较轻的省级政府投入比例却相对不足。

第二，从横向均衡的视角来看，省际筹资水平呈现不平等性。中央医疗救助专项转移支付对促进地区（特别是东部和中部地区）医疗救助筹资均等化发挥着日益显著的积极作用。与此相比，省级财政转移支付的力度过小，完全没有发挥出拉平效应，从而未能缓解医疗救助筹资水平的横向不平等性。

第三，医疗救助筹资水平横向不平等性不仅体现在东中西地区间的差异，而且还体现在东中西地区内部的不平等性，尤以东部地区内部的省际不平等问题最为严重。中央转移支付对于拉平东部和中部地区内部的不平等性，发挥了较大的作用，由此可以得出结论，东部和中部地区内部的横向不平等性主要是这两个地区省级财政转移支付未能有效发挥拉平效应所致。相对来说，中央转移支付对西部地区内部的不平等性未能发挥拉平效应，这说明中央转移支付的均等化作用还有进一步改善的空间。

总体来说，地方财政尤其是县级财政筹资责任的增加，不仅成为医疗救助公共财政纵向失衡的直接原因，而且还会进一步加剧省际医疗救助筹资水平的横向不平等。由此可见，省级及省以下政府财政责任安排的失衡，是导致医疗救助筹资水平地区纵向失衡好横向失衡的主因。筹资责任向基层政府的过分转移，不利于医疗救助服务均等化水平的提高，而“两头大、中间小”的筹资结构，很可能使得由中央专项转移支付带来的均等化正向作用，被地方政府财政筹资责任过于分散化所带来的负向作用所抵消。本应发挥拉平作用的省级财政，由于所承担的筹资责任过轻，反而加剧了地区不平等性。

当然，从医疗救助均等化所折射出来的社会政策支出的均等化问题，是中国财政体制改革的一个大问题，这一问题的缓解有赖于地方政府财政体制的结构性调整，尤其是各级政府财政责任的重新安排。强化省级政府财政在公共服务筹资责任中的作用，并且有效发挥省级财政转移支付的拉平作用，是推进医疗救助筹资水平均等化的关键，也是推进公共服务均等化的关键。

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