1 问题的提出
村卫生室是我国农村县乡村三级医疗卫生服务体系的网底，是具有健康教育、计划免疫、妇幼保健等公共卫生功能和开展一般常见病的初级诊疗以及为农民提供向上级医疗机构转诊服务的医疗卫生机构，是离农民最近也与农民最熟的医疗卫生服务点，具有其他医疗机构所不可替代的时间、空间和信息采集成本优势，是我国医疗卫生工作在农村的前沿阵地。
村卫生室发展之路并不平坦。在人民公社时期，以集体经济为依托，村卫生室（当时称大队卫生室或合作医疗室）曾经为贯彻国家农村医疗卫生工作方针政策、消灭危害人民健康的各种烈性传染病、缓解农村缺医少药的紧迫局面、改变农村卫生观念和提高农民的身体素质等方面发挥了重大作用。改革开放以后，随着农村集体经济的瓦解，社会流动和社会分化的加剧，村卫生室的发展也随即陷入了困境——除少部分村卫生室进一步发展壮大以外，大部分村卫生室被出租、承包乃至变卖给了私人，更有不少的村卫生室出现倒闭，农村三级医疗卫生服务体系面临网底破裂的危险。新世纪以来，尤其是国家启动新一轮医药卫生体制改革以来，由于中央政府的高度重视以及各级政府实质性的财政投入，村级医疗卫生事业出现了新的生机。其中，以大量的财政投入为特征的村卫生室建设尤为引人关注。
然而，实地调研却不难发现，要把一个小小的村卫生室建设好并非轻而易举之事。村卫生室建设在规划选址、项目招投标、入场施工、配套设施建设、村医入驻以及农民就诊意愿等方面存在一系列的困境。比如，村民在村卫生室建设中不配合甚至阻拦施工、村卫生室建设找不到一块合适的土地、村卫生室建好以后村医宁愿在家行医也不愿入驻、部分村医入驻以后农民却不愿去村卫生室就诊等等问题，给这样一件利民惠民的好政策蒙上了一层不小的阴影。到头来，村民不满意、村医不积极、作为项目业主的县级卫生行政部门忙前忙后搞得焦头烂额却并不讨好，最终导致大多数新建的村卫生室被闲置乃至荒废，不仅白白浪费了宝贵的财政资源，而且也使国家的政策目标落了空。这一切后果到底是如何可能的？
把上述问题归结为当地主要领导不重视以及农民和村医的素质低等原因未免显得过于简单化了。实际上，小小的村卫生室建设所遭遇到的困境背后有着深刻的体制性原因和来自现实层面的无奈。没有抓住这个主要症结便强行推进项目建设，不仅于事无补，反而会加速出现不可避免的“强基层、保基本”目标落空的结局。本文通过对案例县村卫生室建设的过程进行详细介绍，分析该县村卫生室建设最终出现困境的深层次原因，提出相应的政策建议，以期为当前正在全国普遍推进的村卫生室建设工作提供可资借鉴的教训和启示。
2 F县的村卫生室建设：过程与问题
2.1 案例县基本概况
F县下辖12个乡镇，137个行政村，18个社区，2267个村民小组，853个自然村，总人口为32.2万人，共有8.7万户。全县四面环山，中间低落，略呈椭圆形盆地。全县地势北高南低，西部及东南部是横亘连绵的山脉，谷深坡陡；东部为岩溶峰林地区，群峰挺拔；东北部为丘陵地区，顶圆坡缓；中部则为平原地区，地势低陲，F河自北向南纵流而过。全县村民以自然村落为单位，依次分布在F河的两岸和深山峻岭之中，是一种典型的大散居、小聚居的居住形态。县城位于全县中南部，最远的乡镇距县城有50公里左右。
F县是国家级贫困县，也是一个典型的中西部农业县，农业人口有28万，占总人口的87%。全县有耕地62.7万亩，占总面积的27.2%；林地76.7万亩，占33.2%。农村青壮年劳动力普遍在外务工，中老年人在家务农、种果或种菜并帮助儿子照顾幼小孙辈，因此属于一种典型的“以代际分工为基础的半工半耕的”家计收入模式。村庄里的人主要以留守老人、儿童和妇女为主，同时还有不少的病残人员，他们的文化较低、收入不高、生活艰难，是农民中的弱势群体，也是各种疾病高发群体，对基本医疗卫生服务有着极为强烈的需求。
2.2 F县医疗卫生事业发展简史
解放前，全县仅有2个乡镇设有公共医疗服务点，共有8张病床和12名医务人员，医疗器械寥寥无几，医疗设备十分简陋。在广大农村中有集市之地，还有8间私人医务所。广大群众寻医问药困难，缺医少药严重，一旦生病便只能靠求神拜佛、听天由命。由于当时的卫生防疫条件极差，天花、霍乱、疟疾等烈性传染病连年肆虐，人民在死亡线上苦苦挣扎。
解放后，全县医疗卫生事业得到迅猛发展。在县级方面，1951年10月成立县卫生院；1961年改为县人民医院；1963年随着大中专毕业生的分配，技术力量大为增强，科室设置逐渐健全，基础设施基本齐备，初步形成了县级综合医院的格局。在乡镇方面，从1951年开始先后建立了一批乡级医疗卫生机构；到1985年，全县13个乡镇都建立了健全的卫生机构，并改公社卫生院为乡镇卫生院。在村级方面，从1962年开始举办第1期农村医生培训班，共招收学员35人；此后逐年培训，到1979年共举办了13期培训班，累计培训农村医生381人次。从1967年开始创办大队卫生室，全县共建村卫生室36个；1971年全县建立合作医疗室105个，占大队总数的97.2%，基本实现村级医疗机构的全覆盖；1979年改合作医疗室为大队卫生室，全县142个大队都建有卫生室，每个卫生室有1~2名村医。
改革开放以后，随着农村经济体制改革和基层行政管理体制改革的推开，既有的农村集体经济解体了，乡村社会发生巨大变革，村级医疗卫生事业被推向市场，合作医疗陷入低潮，村卫生室被出租、承包乃至变卖给私人，村医自负盈亏，在市场大潮中自生自灭。到2010年，全县137个行政村中，仅有20个左右的村卫生室尚在为农民提供医疗服务，且房体比较陈旧，老化严重；大多数村医则在自己家里或租房开业；还有近三分之一的村既没有村卫生室也没有村医，成为空白村，很多农民不得不到周边的村卫生室或乡镇卫生院看病。
2.3 村卫生室的建设
在村级医疗卫生事业逐渐走向衰败的过程中，地方政府并非无动于衷，但往往苦于财力不济，心有余而力不足，从而难以扭转这一颓势。直到2009年新医改后，利用中央财政和省级财政共同出资1096万元，在县级财政配套不做硬性要求的情况下，F县启动了全县村卫生室建设项目。
按照省文件规定，此次村卫生室基本建设的目标是每个行政村都要有一所标准化的村卫生室，实现村级全覆盖。村卫生室建设的形式分为新建、扩建和维修三种类型。原则上要求超过3000人以上的行政村设中心村卫生室，3000人以下的行政村设普通村卫生室；村卫生室房屋为独立单体建筑或相对隔离分开建筑，位置适宜，便于识别，坚固安全，水电齐全，布局合理，符合卫生学要求。新建的村卫生室均要按省里统一设计的建设标准进行建设，中心村卫生室建筑面积应在100平方米以上，普通村卫生室在80平方米以上，且诊断室、治疗室、观察室、药房和值班室等五室要独立分开。中心村卫生室按平均每个不低于11万元筹资，普通村卫生室按9万元筹资。省里按平均每个行政村8万元的标准给予补助，各县区可适当调整具体补助标准。超出部分由县级财政补足。
具体到F县，全县的村卫生室建设以项目形式实施，采取严格的招投标程序和工程监理制度。项目业主为县卫生局，由其下属的各乡镇卫生院负责具体实施，县级各相关局、委、办和乡（镇）、村委会两级行政组织则负责配合，由村委会免费提供土地。按照规划，全县137个村卫生室中有19个采取扩建或维修的方式，另外118个为新建的村卫生室。为了操作方面，F县的村卫生室建设不考虑村庄人口规模，不设中心村卫生室和普通村卫生室，每个村卫生室均按照8万元的标准拨付经费。到2012年底，全县137所村卫生室全部通过验收，累计完成投资额1123万元，其中县级财政支出额为27万元。
2.4 村卫生室建设存在的问题
2.4.1 建设中的问题
在建设村卫生室的过程中遇到两个棘手问题，即土地问题和资金不足问题。
按照政策要求，村卫生室建设所需土地由村委会免费提供，且原则上应选择交通便利、服务人口集中、服务半径较大的地段开展建设。然而，这样的地段要么已经被建设占用，要么就是农民的承包地。由于目前农村土地大都已经承包到户，且30年不变，村集体基本上没有机动地，也根本没有权力通过调整土地的方式腾出空地，因此项目建设要想找到一块合适的土地往往很不容易。白占农民的承包地自然是不现实的，因为绝大多数的农民都不会愿意拿出自己的土地来成全全村人的福利；而村集体又大多属于空壳村，没有财力购买土地，于是，村卫生室项目便只能找那些偏僻的、交通条件不佳的荒山荒坡上落地了。由于上级对于村卫生室建设项目的进度催得紧，项目业主往往也是迫于无奈，只能同意在这样的地方搞建设。于是，由于土地问题，F县的大部分村卫生室都建在了人迹罕至的偏僻之地。
由于全县的村卫生室建设资金是按照每村8万元的标准平均分配，而每个行政村的实际规模各有不同，这便导致了那些人口多的村卫生室建设资金不足；再加上原初的设计图纸及预算没有包括村卫生室的水、电和网络等配套基础设施成本，最终导致全县村卫生室建设出现了较大的资金缺口。考虑到实际情况，县卫生局最终决定，村卫生室用水问题由村医自行解决，网络问题以后再议，通电问题由县卫生局向县政府打报告，争取县级财政支持。然而争取县级财政并不容易，因为县财政自身也是捉襟见肘，县政府对此一直没有回应。直到2015年底由于省卫生厅的考核和年终县级党政领导班子和领导干部经济社会发展实绩考核的到来，县卫生局才趁此机会向县政府争取到财政资金解决了村卫生室的通电问题。而在此之前，村卫生室一直处于不通电状态。
总的来看，F县村卫生室的建设既没有调动村民的积极性，也没有能够在政府和部门之间形成有效的工作合力，这是村卫生室在建设过程中遭遇上述困难的根本原因。
2.4.2 建设后的问题
村卫生室通过验收以后，本应该交付给村医使用，但在这个过程中却出现了几个问题。
首先是村卫生室的产权问题。村卫生室建设的资金是政府财政投入，而村卫生室的用地却是村里的集体土地，于是村卫生室的产权归属便成为了第一个问题。按照省里原先的政策，建成后的村卫生室是公益性、非营利性的医疗卫生机构，是农村卫生事业的重要组成部分；其房屋产权归所在乡镇卫生院所有，纳入国有资产管理；其业务也由乡镇卫生院管理。对此，村一级表示不能接受；而乡镇卫生院也不想为村卫生室承担连带责任，所以也表示不愿接受。于是，最终确定村卫生室的产权归所在村委会所有，由所在乡镇卫生院享有管理使用权。
其次是村医入驻村卫生室的积极性不高。由于村卫生室的位置比较偏僻，离村医自己的家和村民都较远，十分不方便。由于F县的大部分村医单靠行医收入根本不足以满足家庭所需，因此他们在行医之余，往往还要从事农业、种菜、打零工、开小卖部等其他行业以获得补充收入，在家行医恰好符合他们的这种兼业状态，而一旦入驻离家较远的村卫生室，将意味着这部分兼业收入的丧失。而且，由于配套设施尚未完善，因此很多村医都表示不愿意入驻村卫生室。除此之外，县卫生局依照上级要求，还对村医入驻村卫生室提出了额外要求，即要求村医必须签订“乡村一体化管理”协议，由乡镇卫生院统一管理村卫生室的药品、财务等事项，实行基本药物制度、药品零差率销售和基本公卫服务绩效考核制度，引起了村医的普遍不满。由于大部分村医都拒绝签约，导致了村卫生室的使用率极低。截止到2015年底，F县135个村卫生室中仅有29所正式投入使用，其他的106所则均处于闲置状态。
第三是村民不愿到村卫生室就诊。即使是那些村医已经入驻了的村卫生室，也面临村民不愿意到村卫生室就诊的问题。这一方面是因为村卫生室位置太偏，对于那些靠近乡镇的村来说，农民到村卫生室还不如到乡镇卫生院方便，从而导致农民觉得与其到村卫生室还不如到乡镇卫生院。另一方面是因为F县大多数村卫生室还未纳入新农合报销政策，农民为了省钱当然首先会选择能报销的基层医疗机构就诊。还有一个原因则是部分村医的技术能力在村民眼中缺乏信任，而村医也因远离村落而失去了对村民的熟悉和了解。
显然，建成之后的村卫生室使用率低下，既没有能够调动村医的积极性，也没有能够增强农民对于村医的信任感，导致村卫生室的闲置浪费情况较为严重。
3 卫生室建设的体制之弊与现状之困
F县的村卫生室建设从开工之日起就面临重重困难，等到建设完成之后又出现了一系列的问题，这些困难和问题给这项民生工程蒙上了一层沉重的阴影。在一份由省卫计委下发的《关于L市村卫生室和乡村医生队伍建设有关问题整改意见的通知》上，省里归纳了当地村卫生室建设存在的六大问题，分别是项目选址不合理、村卫生室未投入使用、业务用房面积未达标、配套设施不齐全、工程质量存在缺陷和医改规定动作（主要指乡村一体化）未落实等。对此，F县卫生局主要领导批示指出：“文中反映出来的问题，在我们县更甚”。
村卫生室的建设为什么最终会走向农民不满意、村医不积极、主管部门也很无奈的尴尬境地？是什么原因导致了村卫生室项目建设中的多重困难和建成后低下的使用率？笔者以为，村卫生室投资建设的体制弊病和村级医疗卫生事业目前的实际状况是导致问题出现的根本原因，唯有革除体制之弊，并从目前农村的实际需要出发，才有可能避免上述困局。
3.1 村卫生室建设投资体制之弊
F县的村卫生室建设以主管局为业主，采取项目制的方式实施，是造成村卫生室建设过程中出现重重困难的根本原因。表明上看，这种投资建设模式程序公开、操作规范，具有很大的优越性；但实际上，这样一种投资体制既难以从根本上调动农民的参与积极性，也难以与其他局委办等“条条”和乡镇政府即“块块”（包括村委会）形成工作合力，更有可能在压力型体制下激发官僚体制的惰性和机会主义行为，进而不利于项目进展和投资效果。
首先，项目体制难以调动农民的参与积极性。村卫生室的建设本来是为了方便农民获得更加便捷的医疗卫生服务，更进一步说乃是农民自己的事情，因此从理论上看应该会得到农民的积极响应。但问题在于，村卫生室建设的资金来源是政府财政，农民并未出资，而且项目设计、规划和建设等过程也是由相关部门主导的，农民根本没有多少参与的机会。这反过来会给农民造成一种“村卫生室建设与自己没有关系，是卫生局的事”的想法。既然是卫生局的事，那么作为个体的农民自然不会愿意在这个过程中吃任何的亏。显然，村卫生室的建设总会涉及到占地、用工、运输材料等不得不与农民打交道的环节，而农民对此则往往不是以“大局为重”而是“唯利是图”，土地问题便是一个生动的案例。而且对于这类问题，作为关键人物的村干部往往既没有有效办法、也没有内在的积极性去全力以赴解决。
其次，项目体制难以在相关的条条之间以及条块之间形成有效的工作合力。尽管省文件提出要努力推动构建党委政府统一领导、部门齐抓共管、乡镇卫生院组织管理、村委会共同参与的村卫生室建设工作机制，但在实际操作过程中，作为项目业主的卫生行政部门往往是在单打独斗，很难调动相关部门的工作积极性。一方面，县卫生局与其他局委办属于同一级别，因此统一相关局委办工作人员思想和调动这些部门资源的能力相当有限。另一方面，正所谓“上面千条线，下面一根针”，这根针就是乡镇政府；乡镇政府的工作纷繁复杂，每个下了任务的职能部门都会强调其所派任务的重要性和优先性，而乡镇政府的应对策略则往往是唯县级党委政府的中心工作是从。因此，直接由“条条”系统发来的指令，往往很难引起乡镇政府的高度重视。而乡镇政府的态度和行为将直接影响村委会的态度和行为。因此，如果项目业主难以将村卫生室建设项目纳入到县委县政府的重点关注范围的话，必将很难调动其他条块的积极性。
第三，项目体制还可能诱发官僚制的惰性和机会主义行为。由于村卫生室建设是由中央和省级财政投入，因此省级主管部门高度重视。为了调动项目业主的工作积极性，上级部门往往会对项目进展过程施加一定的压力，比如对各县的开工进度进行排名，搞“锦标赛”。锦标赛让项目业主感受到了来自上级部门的巨大压力，从而可能造成项目建设过程中的行为扭曲和目标偏离。当项目施工遇到客观阻力的时候，项目业主往往不是结合实际直面矛盾，而是转着弯儿地逃避矛盾，片面强调“不出事”，“只问结果不讲过程”或“只求验收通过而不考虑实际用途”等等，从而最终建造出了一大批表面上符合程序、形式上通过验收、然而实质上根本没有任何作用的建筑垃圾。这是一种非常典型的官僚主义作风，而项目体制天然地对程序规范和形式理性的偏好，使得其与这种作风有着高度的亲和性。
3.2 村级医疗卫生事业现状之困
当前，中西部地区绝大多数的村级医疗卫生事业都面临严峻的衰败形势，新医改以来虽然有所缓解，但效果十分有限，大体上并没有能够改变村级发展滞后的总态势。F县自然也不例外。因此即使村卫生室建设过程中的所有问题都被有效克服了，村卫生室的使用率问题依旧令人担忧。显然，村级医疗卫生的问题远不仅仅是缺少硬件投入的问题，更是一个需要进行全面考虑的系统性问题，需要在某些体制机制上进行大破大立才有可能找到出路。
2014年6月F县对169名村医抽样调查，发现该县村医队伍存在九个突出问题：一是年龄结构老化，其中50岁以上的占52.1%；二是文化素质偏低，其中高中以下学历的占53.3%；三是执业资质偏低，其中无资质的占26.6%，有乡村医生证书的占63.3%，具有执业助理及以上资质的仅占10.1%；四是工作强度大，每个村医平均服务人口在1000人以上；五是执业环境差，工作环境不理想，配套设施不完善，有43.8%的村医宁愿选择在家执业也不愿入驻村卫生室；六是业务收入偏低，绝大多数村医的生活水平相对较差；七是生活补贴偏低，F县从县财政和公卫经费中给村医每月300元生活补助，尽管地方财政提供生活补贴在全国并不多见，但这仍不能满足村医维持生活所需；八是无退休待遇和养老保险；九是继续教育存在困难，培训学习的机会十分有限。上述结果基本能够代表F县的整体情况。
上述问题是广大中西部地区的普遍性问题，甚至也是东部沿海地区欠发达农村的突出问题。以笔者2015年7月在浙江省宁波市宁海县Y乡的调查为佐证。虽然宁海县位于全国百强县中游，但Y乡却是该县较为贫困的乡镇。全乡下辖14个行政村，近2万人口，其中有10个村有村卫生室，且每个村卫生室都只有1名村医；有4个空白村，占28.6%。所有的村卫生室都是村医的私人住房，没有一所集体性质的村卫生室。这10名村医的特点如下：一是年龄结构偏大。其中60岁以上的有7人，占70%。如果按照乡村医生60岁退休的要求话，这7个村也将因为没有乡村医生而变成空白村。45岁以下的仅3人，占30%。二是文化程度偏低。其中大专学历仅1人。中专学历的有9人，占90%。三是执业资质偏低。其中有7人持乡村医生资质，占70%；执业助理医师1人；乡村执业助理医师1人；中医执业医师1人。四是性别结构失衡。在所有的乡村医生中，全部是男性，没有女性医生。五是开业年限较长。其中连续开业年限达到10年以上的共7人，占70%；开业年限在5年以下的有3人，但经调查，他们在此之前都曾经开业，只是期间转行到了年老之后才又回来行医，因此3位医生的开业总年限也在10年以上。显然，Y乡的农村医疗卫生状况也并不乐观。
这些案例数据和特征显示出当前我国村级医疗卫生事业面临的危机是一种总体性危机，是在现代化过程中，在城乡二元结构背景下，农村人财物大量向城市流动的生动体现，因此也是“三农问题”的一个主要组成部分。对此单纯地依靠硬件投入往往起不到太大作用，应对这种总体性危机必须要形成一套总体性方案，强调底线思维、系统思维和战略思维。
4 小结及政策建议
村卫生室虽小却事关大多数农民的切身利益；村卫生室建设困境的背后隐藏着巨大的社会结构性问题。本文以问题为导向，通过研究F县村卫生室建设过程中遇到的问题以及建成后面临的困境，指出当前村级卫生室建设项目投资体制存在严重弊端是导致项目进展遇到问题的根本原因；而村级医疗卫生事业的普遍性困境则是导致村卫生室建设后难以得到高效利用的深层原因，后者启示我们要从更加宽阔的视野来思考村级医疗卫生事业的发展问题。
因此，首先必须改革现行的项目投资体制。村卫生室的建设首先应该是村民自己的事情，新的体制机制能否调动农民的参与积极性，事关这项工作的最终成败。从这个意义上说，村级卫生室建设在以政府财政投入为主的必要条件下（因为农民的经济剩余十分有限），应该放手发动群众，探索采取以农村集体组织为项目业主的方式开展实施。在政府和有关部门的协助和监管下，一方面赋予村集体一定的治理权力和治理资源，另一方面积极利用村民自治制度，充分尊重农民的意见，发挥农民的聪明才智，调动农民的参与热情。唯其如此，才有可能较为精准地满足绝大多数农民的基本需要，实现国家自上而下的财政资源供给与农民自下而上的医疗卫生需求相匹配的根本目标。退一步讲，即使短期内这个目标失败了，也会因为调动了农民的积极性，增强了农村基层组织的活力、凝聚力和向心力，从而必将转败为胜，成就更大更持久的成功。正所谓：“唤起工农千百万，同心干，不周山下红旗乱！”
然而，由于当前农村医疗卫生事业的危机具有总体性，因此相应的制度设计和政策安排务必要结合农村的实际情况，考虑区域的发展差异，结合城乡二元结构的基本现实，以农民的实际需要为导向，绝不能搞城乡一刀切，更不能拍脑袋决策。村级医疗卫生事业的基本功能是保底，是为农村中最弱势的群体提供最基本的医疗卫生服务，满足其基本的医疗卫生需求而设置的，这是村级医疗卫生事业的基本定位和基本遵循，切不可过于拔高标准和理想主义化。
具体来说，就是要在继续增加对农村尤其是村级医疗卫生事业财政投入，发挥政府在城乡资源配置方面的杠杆作用的同时，首先是要制定出符合农村实际的从业资格准入制度，而不要硬性地强调与国际接轨、人为地拔高准入标准和学历要求，以致于将那些原本有志于为农民提供基本医疗卫生服务的积极分子排斥在了门外，打击他们的积极性。面对当前农村医务人员严重紧缺的实际情况，行政主管部门应该适当地放宽农村医疗卫生执业准入条件，将这些人“请进来”，然后通过加大培训力度和提供继续教育机会的方式提高他们的执业能力和从业素质。
其次是要结合目前农村人口大量外流、老弱病残妇幼留守在家的实际情况，结合大部分基层医疗卫生工作人员的能力水平和素质，科学合理地制定公共卫生服务的项目内容和考核指标体系，不要逼着基层医疗卫生工作人员无奈造假，白白浪费时间、精力和资源，避免那些没有意义的劳动，着力减轻他们的工作量。
第三是要在新农合报销政策方面适当地向乡、村两级医疗卫生机构倾斜，适度拉开与上级医疗卫生机构的差距，给基层医疗卫生工作人员提供更多的诊疗业务和实践机会，从而提高其业务能力和操作水平，而且这样做还能相应地增加他们的收入，提高其生活水平，提高其工作的积极性和从业的自信心。
第四是要加大力度宣传教育，同时也要善于宣传教育，实质性地开展健康教育，提高全社会的医疗卫生防保意识，为医疗卫生工作者创造出一个较为良好的从业环境和社会基础。
* 基金项目：教育部哲学社会科学研究重大课题攻关项目：完善基层社会治理机制研究（14JZD030）；华中科技大学自主创新研究基金项目：理解当前基层治理体制——以项目制为例。
