引 言
2020新年伊始，新型冠状病毒肺炎（后文简称“新冠肺炎”）疫情由武汉爆发，在全中国乃至全球蔓延。新冠肺炎被专家认为是一次重大的公共卫生事件，全社会投入大量资源应对。期间，武汉封城，湖北严禁出入，全国大小企事业单位、学校等延期复工复产，全社会的生产、生活活动基本处于最小幅度的活动状态。很多中小企业因无法正常开工而面临经济困境。
如何更好地治理这一突发公共卫生事件并从中汲取教训是我们每个人正在思索的问题，规划师也不例外。于是，规划界精英学者们从宏观到微观，纷纷从不同层面和视角研究与思考：在空间规划中如何提高城乡与居民的免疫力[1]；如何将健康融入空间规划和城乡治理公共政策[2]；如何提高社区治理抗疫能力，建设智慧社区[3]；针对湖北黄石市政府为避免疫情积聚性扩散而全面开放“马路市场”这一做法，讨论疫情之后，“马路市场”作为曾不被“生活圈”规划所登记的“特殊生活圈”，去留是否将持续挑战着地方政府公共空间治理能力[4]。而当前少有学者从医疗行业的床位配置角度研讨规划行业问题。本文将从医疗床位配置角度切入，反思当前中国医疗床位配置存在的问题，提出优化医疗床位资源配置的建议。
一、 武汉医疗设施资源在全国处于上等水平，但面对疫情爆发仍然捉襟见肘
（一）武汉市医疗床位资源配置全国处于上游水平
根据《2018年武汉市卫生健康事业发展简报》统计，2018年,武汉全市医院398个。其中，三级甲等医院27个（含部队医院），每百万人拥有三甲医院2.44个。武汉每百万人拥有三甲医院数量，仅次于北京。2018年，武汉全市医疗卫生机构床位数9.53万张，全市每千人口床位数为8.60张/千人。在统计的19个一线和新一线城市中，郑州市每千人床位数最高，为9.69张/千人，武汉低于郑州、长沙和昆明，全国排名第四。
数据说明：中国一线城市包括“北上广深”。《第一财经周刊》评选，新一线城市包括成都、杭州、重庆、武汉、西安、苏州、天津、南京、长沙、郑州、东莞、青岛、沈阳、宁波、昆明。以下同此。
数据来源：《中国统计年鉴2019》、各城市“2019年统计年鉴”、各城市统计局“2018年国民经济和社会发展统计公报”。
图2 全国一线和新一线城市三甲医院数量统计表
数据说明：图表中北京、上海、重庆、天津、成都、武汉、西安、深圳、苏州为2018年数据，其他城市为2017年数据。
数据来源：国家卫健委统计数据、各省市卫健委统计数据、各城市2018年“卫生健康事业发展统计公报”。
图3 全国一线和新一线城市每百万人三甲医院数量统计表
数据说明：图表中北京、上海、重庆、天津、成都、武汉、西安、深圳、苏州为2018年数据，其他城市为2017年数据。
数据来源：国家卫健委统计数据、各省市卫健委统计数据、各城市2018年“卫生健康事业发展统计公报”。
根据《2018年武汉市卫生健康事业发展简报》统计，武汉市2017和2018年医疗卫生机构病床使用率分别为88.04%和88.90％。其中，医院病床使用率为92.34%和94.22%(含一级、二级和三级综合医院、妇幼保健医院、各类专科医院等)；基层医疗卫生机构病床使用率相对较低，社区卫生服务机构为 39.99%，卫生院为 63.02%。
根据《三级综合医院医疗服务能力指南》（2016年）规定：三级综合医院年平均床位使用率需在93%-97%之间。《二级医院医疗服务能力标准》（2014年）规定：二级综合医院年平均床位使用率需在85%-90%之间。武汉市全市医院平均病床使用率达到三级医院的标准水平。
在国际上，不同国家对床位使用率要求不同。美国和德国提出控制医院床位使用率的下限，以保证提高资源利用效率。美国国家卫生计划指导方针规定综合医院最低平均床位使用率为80%，产科医院最低床位使用率为75%[5]；德国要求床位使用率必须达到85%以上。日本提出了综合医院平均床位使用率要求为80%-90%之间[6]。
由此可见，非疫情期间，武汉全社会的医院床位资源供应也是非常吃紧的。而疫情爆发期间，武汉市共有42家定点医院投入使用，包括新建的火神山、雷神山医院，可提供床位约1.7万张。但面对爆发期，高峰时段对近4万名确诊患者，医院隔离床位仍无法满足患者需求。
二、 当前中国城市医疗床位资源配置存在一定局限性
（一）世界各国千人床位呈“倒U型”变化趋势
世界银行数据库（http://data.worldbank.org.cn/frontpag）统计了1960-2015年间248个国家的医院千人床位数据。总体来看，世界各国因经济发展水平各异，医院千人床位数据差距较大。据统计，高收入国家平均千人床位数为5.75张/千人（2005年），低收入国家平均千人床位数为1.15张/千人（2006年），差距悬殊。其中，千人床位数最高的国家是日本，为14.1张/千人，最低的国家是孟加拉国、几内亚、马达加斯加、马里和尼日尔等，为0.3张/千人。
图4 各等级收入水平国家平均千人床位数统计（单位：张/千人）
数据说明：图表低收入国家为2006年数据，其他分组为2005年数据。
数据来源：世界银行数据库（http://data.worldbank.org.cn/frontpag ）
图5 2015年世界部分国家千人床位数分布图（白色为该五年数据缺失）
数据来源：世界银行数据库（http://data.worldbank.org.cn/frontpag ）
从中选取统计数据相对完整的23个高收入国家千人床位数进行分析，包括西班牙、丹麦、荷兰、澳大利亚、美国、奥地利、加拿大、新加坡、爱尔兰、比利时、冰岛、德国、法国、芬兰、卢森堡、摩纳哥、挪威、日本、瑞典、瑞士、新西兰、意大利、英国，探寻高收入国家的千人床位变化趋势。
根据数据分析判断，各国千人床位数出现由升到降的变化趋势，上世纪八、九十年代左右达到峰值。在峰值点，23个国家千人床位数峰值的平均值为10.97张/千人。23个国家中，17个国家千人床位数峰值超过8张/千人，其中12个国家千人床位数峰值超过10张/千人。摩纳哥最高，1992年达到21.68张/千人，瑞士次之，1991年达到19.9张/千人。2000年以后，多数国家的床位数均不超过10张/千人之间，总体已趋于平稳。但不同国家医疗体制、就医习惯等相差较大，千人床位数的差别也较大。
图6 23个高收入国家1960-2015年千人床位数变化情况
数据说明：部分国家80年代前数据缺失，无法统计。
图7 23个高收入国家2000-2015年千人床位数变化情况
以丹麦、澳大利亚、法国和意大利为例，分别在1976年和1980年千人床位数达到最值，分别为8.6张/千人、12.3张/千人、11.1和10.6张/千人。八十年代处于高位平稳状态，后逐渐下降，并在21世纪后保持相对平稳。
图8 丹麦、澳大利亚、法国和意大利1960-2105年床位变化趋势图
总体来看，高收入国家千人床位数呈现“先增长后逐渐降低”的“倒U型”变化趋势。上世纪六十年代，各国随着社会经济发展水平逐渐提高，社会医疗卫生资源的投资不断增加，社会床位随之增加，医疗卫生资源处于规模化发展时期，八十年代左右达到峰值。随着收入水平进一步提高，医疗卫生服务质量要求提高，发达国家的家庭医生等服务广受欢迎，随之带来社会床位需求逐渐下降，这个时期处于医疗卫生服务的质量化发展时期。
图9 千人床位变化趋势示意图
（二）当前中国各城市社会医疗床位配置指标尚未达到发达国家的峰值
2018年，根据《中国卫生健康统计年鉴2019》统计，全国医疗卫生机构床位总量为840.41万张，千人床位为6.03张/千人。《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020）》中规定：“到2020年，每千常住人口医疗卫生机构床位数控制在6张。” 按照统计数据，2018年，全国千人床位指标已达到了国家规划指标。各地区在国家要求的基础上，根据自身经济、社会、人口、卫生等方面的实际状况，考虑各地资源差异，在现有基础上，按照鼓励发展、平稳发展、控制发展等策略对各省份区别制定床位发展目标。
2019年，我国人均GDP为64644元（折算美元为9198.84美元）。而上述23个发达国家的千人床位数达到峰值时，对应的GDP平均值约为1.6万美元，千人床位数峰值的平均值为10.97张/千人。
表1 23个国家千人床位峰值对应GDP和年份统计表
图10 23个高收入国家千人床位峰值与相应年份人均GDP对比图
全国一线城市和新一线城市中，规划的2020年千人床位配置指标，长沙是最高的，为8. 8张/千人；成都、郑州、杭州和昆明四个城市，规划千人床位指标依次为8.5张/千人、8.5张/千人、8.37张/千人和8.10张/千人，其他城市均不超过8.0张/千人；最低的是深圳，仅为4.3张/千人。
图11 全国一线和新一线城市规划千人床位指标统计图（2020年规划目标值）
数据来源：各城市“医疗卫生服务体系规划”、“区域卫生规划”和“医疗机构设置规划”。
数据说明：各城市规划编制背景、实施管理等情况不同，因而存在现状2018年现状床位已经达到2020年的规划目标。
由以上分析可以判断，虽然我国主要城市的现状床位配置水平甚至超过规划水平，但尚未达到发达国家的峰值，未来还有一定的上升空间。
（三）基层医疗机构床位配置与使用不协调
2019年6月，国家卫生健康委办公厅印发《社区医院基本标准(试行)》，要求：实际开放床位数≥30张，可按照服务人口1.0-1.5张/千人配置。主要以老年、康复、护理、安宁疗护床位为主，鼓励有条件的设置内科、外科、妇科、儿科等床位。床位使用率≥75%。
目前，受医疗水平的限制，全国基层医疗机构床位使用率普遍偏低。2018年，全国基层医疗卫生机构床位数为152.85万张，其中，社区医疗机构床位使用率为52%。据不完全统计，湖南、湖北、江苏、甘肃和广东省等社区医疗机构床位使用率在50-60%之间，部分省份不足50%，宁夏回族自治区甚至不足25%。城市层面不完全统计，重庆和广州基层医疗机构床位使用率相对较高，武汉和南京都不超过40%。可见，多数省市基层医院的床位使用率并没有达标，部分省、市按标准配置，但是资源利用情况并不理想。
数据来源：为全国、各省、市卫生健康事业发展统计公报、卫健官网等。因多数省、市相关数据没有发布，因而无法统计。
（四）医疗卫生机构的规划实施缺乏动态评估机制
当前，全国各省市医疗卫生机构规划形成相对完善的体系。全国层面，由国家卫健委组织编制《全国医疗卫生服务体系规划纲要》，并报国务院办公厅审批印发。在《全国医疗卫生体系规划纲要》指导下，各省人民政府组织编制各省级的医疗卫生服务体系规划。各城市在省级规划指导下，市卫健部门相继开展各市医疗卫生体系规划、机构设置规划等，并与规划部门协调，编制医疗卫生设施用地布局规划。市域发展差异较大的省市，还会组织编制县级层面的医疗卫生体系规划，指导医疗卫生事业发展。例如黑龙江大庆市下辖的肇州县，2016年编制《肇州县医疗服务体系规划（2015-2020年）》。
医疗卫生服务体系规划的期限一般为5年，与国民经济与社会发展五年计划一致，一般规定医疗卫生体系设置情况、设施设置规模等，包括医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构等床位、医师设置等。设施用地布局规划的期限一般与原城市总体规划一致，一般为20年，按照卫健部门的要求，落实设施用地。城市医疗卫生设施床位的保障，最终是需要遵循设施用地布局规划，按照规划实施建设。然而，在规划实施过程中，一方面受政府财政等因素约束，医疗卫生设施的建设力度存在一定的局限性；另一方面，缺乏规划实施的动态评估机制，规划实施往往随意性较强，部分地区设施建设时序滞后于人口实际需求，导致规划预留的医疗用地也并未发挥作用。
三、 优化医疗机构床位资源配置的建议
中国改革开放前三十年来，以经济建设为主导，人口城镇化超前发展，基础设施建设滞后于人口城镇化。未来一定时期内，随着经济发展水平不断提高，一方面社会基础设施处于加速发展时期，医疗卫生资源供给将不断提高；另一方面，随着城乡医疗卫生保障体系不断健全，一定时期内医疗床位需求也将存在一定幅度的上升。
对比上述城市的规划千人床位指标，结合世界发达国家发展规律以及中国当前的医疗资源供需状态，初步判断，中国未来各城市的床位标准尚处于规模化上升发展时期，初步判断指标将有所提升。
当然，每个国家、每个城市发展路径特征不同，各国居民不同的文化背景、生活习惯、就医态度和习惯等都会影响医疗床位的需求。因此，未来还需要结合各类影响因素和每个城市的发展阶段与水平，综合研究评判，合理确定社会医疗卫生机构的千人床位配置标准，既要满足社会医疗床位需求，又要能够兼顾社会经济发展与医疗卫生资源配置的关系，实现社会经济均衡发展。
（二）健全基层医疗体系职能，提高社会资源使用效率
我国当前各城市的医疗救治设施设置体系与行政级别对应，即形成“市级医院（三级医院）、区级医院（二级）、街道级的卫生服务中心（镇级的镇卫生院）、居委会级的卫生服务站（村级的村卫生室）”四级体系。一直以来，优质的医疗救治资源多集中于市区级大型医院，公众对于基层医疗资源缺乏信任，导致患者涌入大型医院，尤其是市级三甲医院，“一号难求”“一床难求”等医患矛盾突出。
2015年9月，国务院办公厅印发了《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见国办发〔2015〕70号》，推行分级诊疗制度，实行“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式。该意见明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位。城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务；城市二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者；县级医院主要提供县域内常见病、多发病诊疗，以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务；基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。
应该说，“分级诊疗制度”是优化就医秩序的重要举措，“十三五”期间，各地区也在努力推行分级诊疗制度。但是实际当中，一方面，二级医院的数量有限，空间分布上并没有转接三级医院治后恢复病人的优势；另一方面，即使通过组建医疗联合体、对口支援、医师多点执业等方式，鼓励城市二级以上医院医师到基层医疗卫生机构多点执业，或者定期出诊、巡诊，提高基层服务能力，但基层医疗机构的救治能力也并未明显提高，难以发挥作用。
新加坡医疗系统非常健全，形成了公立医院、社区医院、私人诊所构成的医疗救治体系，各级医疗设施“上下联动”的互动非常密切。对部分患者来说，在综合或者专科医院接受治疗后，部分患者病情有所好转，但还无法直接回家，也无需占用公立医院的资源，这时间就可以转入社区医院慢慢恢复。新加坡的社区社区医院不同于国内所说的社区医院，医院设置上百个床位、上百个车位，功能非常健全，提供康复护理（Rehabilitative Care）、亚急性护理（Sub-acute Care）、姑息治疗、痴呆症护理、透析服务、伤口护理等服务。新加坡大部分社区医院都设有日间康复中心（DRC），为需要额外治疗的病人提供门诊康复服务；一些社区医院还提供家庭保健服务，帮助那些难以进行门诊服务的病人。①在2003年SARS爆发期间，依托医疗健全的医疗系统，新加坡形成了一套由公立医院、社区医院和私人诊所构成的联动防御体系，面对这次疫情爆发，新加坡的应急响应速度和能力全球属首位。2020年，1月24日，北京发布一级响应，启动发热门诊101家，数量约为新加坡的1/10，然而新加坡的国土面积是721.5平方公里，不及北京市的一个区的规模（例如大兴区面积约1012平方公里）。②
借鉴新加坡经验，未来的“分级诊疗”制度推行中，本文认为应该强化以下两点工作。一是增加社区卫生服务中心的设置规模，增设日间康复中心、家庭保健服务等功能，补充二级医院数量有限、空间覆盖有限的局限性，分担三级医院重病治后恢复的压力，释放三级医院有限的空间资源的同时，提高社区卫生服务中心的资源利用效率。二是可考虑将居委会级的医疗机构（卫生服务站）放开市场化，交由社会资本自由运作，政府做好制度监管，通过患者“用脚投票”，优胜劣汰，达到提高基层医疗服务质量和水平的目的。
（三）基于城市空间基础信息平台，建立动态规划实施评估机制
目前的规划评估，仅作为规划编制环节启动调整的程序式依据，与规划体系中的其他环节相互剥离，导致政府职能部门等主动型参与主体无法及时觉察规划体系中的失效环节，还造成社会公众等被动型参与主体难以理解规划失效的原因，从而出现编制环节成为规划失效唯一替罪羊的状况[7]。
在国土空间规划背景下，依托多规合一的城市空间基础信息平台和城市数据监测系统，建立医疗设施规划“监测—诊断—预警—维护”的动态、常态化规划实施评估机制。将现状和规划的医疗卫生设施的用地规模、建筑规模、床位规模、医师规模、就医患者规模等信息与城市空间建立链接，依托空间基础信息平台的居住人口分布等空间信息，实时运行系统体检，及时监测和反馈空间供需情况；每年进行规划实施的年综合总结、趋势判断和问题预警；体检结果与下一年度的实施计划及指标直接挂钩，例如某个区本年度医院床位紧张，下一年度的财政投入需有所倾向。目前，北京市的国土空间规划中已经建立了规划实施的动态评估机制[8]，医疗设施的动态评估机制和平台搭建，在其中也应该是非常重要的组成部分。
（四）引入第三方专业机构，开展医疗救治体系健康状况评估
上述所说的建立动态规划实施评估机制，更多是空间的供给和需求角度评估。相比其他公共服务体系，医疗卫生体系是一个非常专业、复杂的公共服务生命线系统。为避免过于侧重规划实施的空间供需评估而忽视医疗救治系统本身的健康运行情况，也避免政府进行自我评估倾向于保持宽松自我裁量权的问题[9]，本研究建议各地区可考虑聘请第三方专业评估团队，系统评估城市医疗救治体系健康运行状况，形成评估报告，反向校核规划实施的动态评估结果的合理性，更科学地指导规划年度实施计划，提高医疗资源配置的科学性、客观性。
参考文献：
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[2]于一凡.将健康融入所有政策——空间规划与城乡治理应对突发公共卫生事件的思考[EB/OL].https://mp.weixin.qq.com/s/GqSVMB9URVUnmTzC1mvELA,2020-2-17.
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[9]马璇,郑德高,孙娟,张一凡.真评估与假评估:总规改革背景下的总规评估探索和思考[J].城市规划学刊,2017(S2):149-154.
①资料来源：新加坡狮城椰子 公众号。
②数据来源：微信“医学界”公众号。
