3月25日,国务院总理李克强主持召开国务院常务会议,研究2014年医改重点工作。此次会议决定,县级医院应作为公立医院改革的重中之重。2014年,县级公立医院试点县(市)新增700个,覆盖全国50%以上的县(市),2015年推向全国。
此次会议上,李克强以亲身经历为例提出:现在医生诊疗费太低,“医师费必须提高!”他说,几年前他曾去医院看病,一次诊疗下来,医生的诊疗费只有15元。这个标准太低了,必须尽早建立起良性机制,激励医生靠过硬医术提高收入。
李克强说,在一些发达国家,收入最高的职业是牙医。他们不是靠卖药赚钱,而是全靠治疗技术赚钱。除了提高医师费,他还提出,应推进建立国家基本药物制度,破解药价“虚高”问题。
他指出,应该建立分级诊疗制度。医保不仅是一张覆盖全民的保障网,也要成为“分级诊疗”的调节杠杆。同样的病症治疗,在乡镇医院可以报销80%到90%,但如果去北京等特大城市医院治疗,就只能报销20%到40%。通过价格杠杆,可缓解特大医院看病难问题。
对此,卫生经济学者、北京大学政府管理学院教授顾昕认为,提高医师服务费和护理费是正确的方向,但由于目前公立医院的医疗服务定价标准太低,至少要提高10倍才能弥补砍掉药品加成后的缺口。问题在于,公立医院很难一次提价这么多。
“原有的服务价格太低了,翻几倍都不过分。”顾昕举例称,北京市一级护理费每天仅12元,即使是照顾5名病人一天也才60元。“即便是按现在试点的医药分开做法,一般挂号费增加到42元,还不如很多理发师几十分钟理发赚取的收入。”
顾昕认为,如果砍断公立医院旧的收入来源,而未建立起新的收入来源,医院就会发明出更多貌似合法的增收手段,这些最终会转嫁给患者。在他看来,“不翻倍的涨价,还得靠卖药”。在公立医院定价不能市场化时,很难杜绝“医院从药品上赚钱”。
他认为,新医改应该实行全民医保,并由医保机构买单。他称,提高医师服务费的前提应是搞好医保,增加医保资金的总量,生病时,让医保报得多、报得广。同时,医保应大病小病都管,不能只管住院不管门诊。
更重要的是,医保机构应作为买单方来与医院谈判,以合理控制医疗费用。具体而言,应改革医保的支付制度,采取按人头、按病种付费以及总额预付等方式(统称为“打包付费”)。这样把钱汇总到一起,通过集团购买,建立医保的团购模式。
顾昕称,与行政化的财政拨款不同,此举可以形成新的激励,让医疗机构关注诊疗和用药的性价比,不仅可以控费,还能控制过度医疗。
他所提到的“按人头付费”,即医保机构根据医院所吸引的定点参保者,按照固定的人数定期支付一笔定额费用,医院按合同规定提供医疗服务,不再另行收费。医院的收入随着病人人数的增加而增加,从而促使医院自觉控制医疗费用,并通过普及预防保健,以最大限度降低发病率,减少医疗开支。
顾昕曾表示,缺乏医保机构监督和制约的情况下,医院传统的“按项目付费”,其激励机制让医院对控费缺乏积极性,导致以多开药、开贵药、多检查为特征的“供方诱导过度消费”,弊端很大,引发民怨。因此,下一步必须改革医保支付制度,让医保机构参与进来。