某制药企业在片剂出厂检验中发现，本该是白色的片剂中出现了“红色斑点”。检测结果显示，这些红色斑点是“锈”。为什么会生锈？调查员继续寻找原因，结果在盛装混合用辅料的大桶中发现了锈迹。他们松了一口气，因为问题不在自己一方，而是出在辅料供应商那里。
制药厂正式发函，要求供应商采取纠正和预防性行动，以防生锈问题再次出现。然而供应商的回复却让制药厂大跌眼镜：“桶盖内侧生锈，如果操作工合上盖子过于用力，这些生锈碎片会落入混合物中。我们将这个问题归结为‘人为问题’。我们将采取的纠偏行动是：重新培训那些员工——告诉员工不要那么用力盖盖子。”
在这个案例中，盛装混合用辅料的大桶哪怕在正常使用过程中也会生锈。一个更实用的措施是针对生锈本身采取纠偏行动，而不是针对那些开启盖子的操作工。为什么不能安排除锈工作？为什么不涂抹防锈剂？这样，无论用多大力气去盖盖子，也不会出现铁锈坠落到混合物中的情况。这样做才真正找到了起因之起因，并且在第一时间就防止了生锈的形成。
在很多情况下，我们未能采取有效行动并不是因为我们缺乏系统的分析方法，而更多的是出于现实的考量。除锈也许会花费更多的金钱和时间。改变流程也需要花费时间。
为此，他们可能不得不重新确认流程来确保不再有铁锈产生。一份调查报告可能会惊动美国食品及药品管理局，他们会派人现场查看程序的其他部分或其他程序是否受到生锈的影响。
谁知道还会发现什么与生锈有关或无关的其他问题? 更糟糕的是，任何重大的程序改变都需要重新办理新药审批手续。谁知道这会带来什么后果？重新培训操作工及采取适应性行动则简单得多，还省钱，风险也小——至少在短期来看是这么回事。
对于“人为问题”，作者建议管理者拿出分析机械故障时的严谨劲儿来，先采用“经典问题分析法”缩小问题起因的可能范围，再借助“人员绩效模型”锁定具体的人为因素——任职者、响应、情境、成果和反馈。
绩效系统模型中最重要的因素是“成果”这一栏。这项因素提醒大家，人们做事的动力来自好的工作结果会得到奖励，而不好的工作结果将受到处罚。管理界的老生常谈是：看你给出了什么奖励，就知道你将获得什么样的成果。
但是这个模型更加微妙。它指出对于个人和组织而言，需要平衡短期结果和长期结果。比方说，某人认为预期结果是消极的或惩罚性的，但如果理性分析告诉他，从长远来看，这可以带来积极成果，那他还是愿意去做这件事。
有些企业的系统设计往往会带来这样的后果：惩罚那些发现问题和参与分析问题根源的人。首先发现偏差的人将成为这个问题的负责人，他需要组建团队，收集数据并进行分析，往往还要撰写调查报告。
对于很多人来说，这是负面后果，因为他们在现有职责之外又增添了艰巨的任务。难怪很多人都不愿出头指出偏差：“问题？我没发现有问题。”
绩效系统模型给重新培训、纠正人为问题提供了空间，但是这只适用于任职者的缺陷问题。绝大部分绩效问题的纠偏行动需要针对系统本身——平衡各种结果、反馈机制、公开目标、目的等。
